Hvordan var det nu det var med: Diabetes og insulin

Diabetes er en sygdom der i de seneste årtier er vokset massivt, og formentligt vil forsætte med at vokse i fremtiden. Det er en sygdom som ambulancereddere ofte stifter bekendskab med, og som regel i forværring, såkaldt insulin- føling/tilfælde/shock. Diabetes i forværring ses oftest ved patienter der i forvejen er diagnosticeret med diabetes, hvor de enten har glemt at tage sin insulin-medicin, ikke har spist nok eller har behov for regulering i sin medicin. Som de første på stedet, støder vi også somme tider på uopdaget diabetes, og vi er er derfor de første til at opdage symptomerne. Det er derfor vigtigt at kunne symptomerne – de kan ligne mange andre sygdomme, og det er vigtigt at vide hvor de adskiller sig.

Diabetes kan være komplekst, da der er flere typer og variationer. Symptomerne vil enten være tegn på hypo- og hyperglykæmi i forskellige grader


Hvad er diabetes mellitus?

Der findes overordnet set 2 typer af diabetes. Diabetes type 1 og type 2. Dertil findes der nogle typer imellem der er langt mere underrepræsenteret, og som går under de to andre typer af diabetes

Type 1

Diabetes type 1 er en medfødt sygdom der oftest debutere i barn- og teenagealderen. Der forskes stadig i den mere specifikke årsag til type 1 diabetes, men sygdommen kan skyldes en fejl i insulin-produktionen i bugspytkirtlen, at kroppens eget immunforsvar angriber kroppens egne celler ifm. insulinproduktion og andre årsager.

Type 2

Diabetes type 2 er en såkaldt livsstilssygdom, hvor bugspytkirtlen over rigtig mange år har haft en overproduktion af insulin. Kroppen producerer insulin autonomt når vi indtager kulhydrater/sukker, så kroppen har derfor over for lang tid indtaget en meget høj mængde sukker/kulhydrater. Dette har forårsaget to ting – 1, bugspytkirtlen er slidt ned, og kan derfor ikke producere den samme mængde insulin som den plejer (og bør kunne), og 2, at kroppen er blevet påvirket af en meget høj mængde insulin i lang tid, og derfor er blevet insulin-resistent. Dette betyder, at insulin har en langt mindre virkning på kroppen end normalt. Alle mennesker bliver hurtigt mere eller mindre insulin-resistent, alt efter hvor meget sukker de indtager på daglig basis (og dermed hvor meget insulin der produceres i kroppen), og det er muligt, ved at mindske sit kulhydrat/sukker-indtag, at blive mindre insulin-resistent.

Forekomst

I slutningen af 2010 var 5,1% af befolkningen diagnosticeret med diabetes mellitus. 10% af denne skyldes type 1 diabetes, mens den resterende 90% er type 2. Størstedelen af diabetes som vi kender det i dag, skyldes altså en dårlig livsstil og kostvaner. Ydermere er det estimeret at 750.000 mennesker går rundt med prædiabetes, som er et forstadie til type 2 diabetes, og at 30-40% af disse vil udvikle type 2 diabetes inden for 3,5 år.

Andre typer

  • (Type 1)
  • (Type 2)
  • Andre former for diabetes, fx. graviditetsdiabetes, diabetes udløst af binyrebarkhormon behandling, diabetes udløst af pancreatitis og prædiabetes

Insulin spiller en stor rolle i både den normale og den diabetes-ramte person, og det er et hormon der er værd at vide meget om


Glukose og insulin

Kulhydrater består af glukose, som er et sukkerstof. Når vi indtager kulhydrater spaltes føden, og nedbrydes derefter i mave-tarm-systemet ved hjælp af forskellige enzymer. Derefter transporteres glukosen over i blodbanen, hvor det skal bruges som energi til cellerne. Måden hvorpå glukosen kommer over i cellerne er bl.a. ved hjælp af insulin, og er kroppens normale stofskifte

Insulin produceres i pancreas (bugspytkirtlen), og bruges til at transportere sukker fra blodbanen og over i cellerne, hvor det skal bruges til at skabe energi

 

 

Mangel på insulin

Hormonet insulin har som hovedfunktion at hjælpe sukker ind i cellerne, men det har også mange andre vigtige funktioner. Stoffet opbygger sukkerdepoter i leveren og i muskler, øger proteinproduktion og opbygger fedtdepoter.

Hvis man mangler insulin i kroppen bliver sukkerindholdet i blodet naturligvis højt, da sukkeret ikke kan bevæge sig ind i cellerne, men i stedet bliver hængende i blodbanen lidt længere. Bliver der ikke tilført insulin udskilles meget af sukkeret i urinen, men dette har ligeledes den bivirkning, at det trækker vand med ud af kroppen på grund af den øgede urinproduktion der opstår, og man bliver derfor både dehydreret og får en yderligere en forskydning af vigtige næringsstoffer, som fx. kalium. På grund af en mangel på glukose i kroppen, vil den forbrænde fedt i et forsøg på at skaffe energi til cellerne, og vigtigst til hjernen. I en fedtforbrænding skabes der ketonstoffer, som i store doser er giftige for kroppen da ketoner forsimplet er en syre. Øget syre i kroppen forskyder kroppens pH-værdi, som skal være meget nøjagtig for at fungere korrekt. Ved en vedvarende mangel på insulin bliver kroppen derfor syreforgiftet, som i sidste ende vil føre til død.

Glukagon

Glukagon er et hormon, der produceres i bugspytkirtlen, og er sammen med insulin med til at regulere blodsukkeret. Glukagon udskilles fra bugspytkirtlen ved lavt blodsukker, hvilket øger blodsukkeret. Hormonet frigiver kroppens sukkerdepoter i leveren, og bidrager til omdannelsen af proteiner til glukose. For at glukagon skal have nogen effekt, forudsætter det at leverens sukkerdepoter ikke er tomme, idet der ikke vil være noget at frigive. Medikamentet Glukagen gør netop dette, og medikamentet må gerne gentages efter det er givet 1 gang, men man bør forvente at dette ikke har nogen effekt, da leverens sukkerdepoter i forvejen er tømt fra 1. gang Glukagen blev indgivet. Man kan derimod give Glukagen 2. gang for at udelukkede at man kan have indgivet medikamentet forkert, og at det dermed ikke har opnået sin tilstrækkelige effekt.

Det fysiologiske problem ved Type 1

 

Det fysiologiske problem ved Type 2


Hypo og hyperglykæmi

Hypoglykæmi

Hypoglykæmi er en tilstand hvor blodets indhold af sukker (glukose) bliver for lavt (oftest mindre end 3,5 mmol/L), og hvor der samtidig er symptomer på lavt blodsukker. Flere forskellige symptomer er typiske, når man har lavt blodsukker. Hvis man spiser eller drikker sukker, forsvinder symptomerne som regel indenfor 10-15 minutter.

Der er forskellige årsager til hypoglykæmi, men inden for det præhospitale er det oftest patienten med diabetes der har oplevet én af følgende ting; 1. har fået for meget insulin, 2. har spist for lidt, eller 3. har fået ændret sin medicinering  i diabetesbehandling eller en anden medicin, som påvirker hormonproduktion eller balance. Dertil kan det også være hypoglykæmi af andre årsager, fx. binyrebarkinsufficiens, tumor i hypofysen, tumorer i pankreas, pancreatitis, alkoholikere.

De første symptomer på hypoglykæmi udløses af, at glukosen i cellerne er opbrugt. Dette medfører at glykogen lagrene, især i leveren, omdannes til glukose. Når glykogen-lagrene er opbrugte eller behovet for glukose overstiger omdannelsen af glykogen til glukose, opstår symptomerne for alvor.

Kendetegn
Man kan inddele symptomerne på hypoglykæmi i 3 grader, insulinføling, insulintilfælde, insulinshock. Lavt blodsukker defineres som blodsukker < 3,5 mmol.

Insulinføling:

Sulten
Bleg
Svedig
Hovedpine og uro
Tremor
Føle og synsforstyrrelser
Desorienteret

Insulintilfælde

Aggressivitet
Virker beruset
Muskeltrækninger/stivhed
Lammelser

Insulinshock

Kramper og bevidstløshed
Hjernepåvirkning. Patientens hjerne tager skade.
Død

 

Behandling
Der følges naturligvis A-B-C-D-E, og når der under D findes et lavt blodsukker (der skal altid måles blodsukker på patienter med en GCS under 15), behandles følgende:

Vågen patient:

Er patienten vågen og har intakte svælgreflekser, gives sukkerholdig mad/drikke.
Ideelt noget hurtigt virkende sukker blandet med vand først, fx. saftevand, og derefter noget mad der virker i længere tid fx. rugbrød med pålæg

Bevidstløs patient

Ved bevidstløshed patient prioriteres at give I.V Glukose 10% med hurtigt indløb, indtil patienten vågner – derefter skal patienten have mad/drikke hvis muligt.
Hvis det ikke er muligt at anlægge IV-adgang gives Glukagon.

En vågen og klar patient som er under opsyn og kan spise, kan efter lægelig ordination afsluttes på stedet.

Andet

Ved en paravenøs infusion af glukose gives 10-20 ml NaCl 0,9% for at fortynde den hypertone infusionsvæske i vævet. Kanylen efterlades siddende og sygehuset informeres om hændelsen.




Hyperglykæmi

Forhøjet blodsukker kan, ligesom lavt blodsukker, have forskellige årsager. Det kan fx. være en diabetes patient med manglende insulinindtagelse, en patient med nyopdaget diabetes, en diabetes patient med øget indtagelse af mad eller øget behov for insulin grundet en anden akut sygdom.

Kendetegnes ved

Søvnig, træt og ugidelig
Blussende
Huden er tør
Dybe kraftige vejrtrækninger
Faldende bevidsthedsniveau
Acetonelugt ud af munden
Tørstig
Blodsukker > 15-20 mmol

 

Behandling
Der følges naturligvis A-B-C-D-E, og når der under D findes et højt blodsukker (der skal altid måles blodsukker på patienter med en GCS under 15), behandles der med følgende:

  • 2 L Isotonisk væske
  • Hurtig transport

Andet
En komplikation ved hyperglykæmi kan være denne:

Diabetes-scenarie med manglende insulin

Insulin har, som nævnt, funktionen at hjælpe glukose ind i cellerne. I hyperglykæmi ved diabetespatienter har kroppen en tilstrækkelig mængde sukker, den har bare ingen mulighed for at flytte denne ind i cellerne, hvor cellerne hungrer efter glukosen. Dette skyldes selvfølgelig at en diabetespatient enten ikke kan producere insulin, eller har en stærk nedsat produktion i forhold til kroppens behov. Kroppen begynder derfor at forbrænde fedtvæv for at danne energi, som i sig selv har komplikationer. Ved forbrændingen af fedtvæv dannes der et stof der kaldes ketoner. Disse kan bruges som forbrænding til hjernen, men som i store doser medfører syreforgiftning da disse er sure. Dette påvirker kroppens pH-værdi (som skal ligge meget nøjagtig for at kroppen kan leve) til at blive sur, som man i sidste ende kan dø af (kaldes ketoacidose). En konsekvens af syreophobning i kroppen ses på en øget respirationsfrekvens, da kroppen forsøger at udvaske CO2, og på en karakteristisk lugt af acetone i patientens udånding.

Patienten bliver dehydreret da det høje indhold af sukker i blodbanen forsøges udskilt i urinen, hvorfor patienten samtidigt mister meget væske og næringsstoffer. Denne process fører til elektrolytforstyrrelser idet natrium- og kaliumbalancen forskydes, som meget pludseligt kan give hjertestop

 

 

Kilder

Den Præhospitale Patient, Torben Bastholm, Kim Dalgaard, Kenneth Lübcke, Jan Nørtved og Allan Petersen (red.), 2016, 1. udgave, kapitel 11, side 403-432
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-sygdomme/diabetes-mellitus/hypoglykaemi-ved-diabetes-mellitus/
Følgesygdomme-diabetes 2014, behandleruddannelse 2016, SOSU Nord. Studiemateriale kan erhverves på mail@ambulancevejen.dk

diabetes mellitus, behandleruddannelse 2016, Læge Line Overholt Nielsen / Underviser på ambulancebehandleruddannelsen, SOSU Nord. Studiemateriale kan erhverves på mail@ambulancevejen.dk
Billeder produceret af Rie Jerichow for www.diabetes.dk

Kommentarer