Hvordan var det nu det var med: Forbrændinger

En patient med brandsår er en patientgruppe som de færreste støder på ofte, men en patientgruppe der endvidere har elementer der er vigtige at kunne, når dette bliver aktuelt engang. Det er fx. vigtigt at kunne skelne mellem en 1., 2., og 3. grads forbrænding, at kunne udregne hvor mange procent en patient er forbrændt, og at kende til nogle af behandlingerne af brandsår, fx. parklandsformlen.

Dette indlæg indeholder følgende:

  • Hudens anatomi
  • Forbrændinger klasseinddeling og dybde
  • Initialvurdering
  • Behandling
  • Skyldning af brandsår
  • Parklandsformel

 

Hudens anatomi

Vores hud består af 3 lag. Det yderste lag kaldes epidermis, som er hud-laget vi kan se og røre. Epidermis har flere lag oven på hinanden, som er meget tynde. Det gør det muligt for epidermis hele tiden at forny et hudlag, og lade det øverste lag dø hen. Det øverste lag af epidermis kaldes hornlaget, som du kan se på billedet. Under epidermis findes hudlaget dermis, som også kaldes læderhud, her findes bl.a. blodforsyningen, nerver og andre ting. Dermis forbinder epidermis med subcutis, som er det inderste hudlag.

1. Hornlag (stratum corneum)
2. Vækstlag (stratum basale)
1. + 2. Overhud (epidermis)
3. Læderhud (dermis)
4. Underhud (subcutis)

 

Epidermis

Det yderste lag af huden kaldes epidermis, som er den hud vi kan se og røre. Epidermis består som nævnt af flere lag oven på hinanden, hvoraf det helt yderste er væv der er dødt. Vævet er blevet fyldt med et hornagtigt protein kaldet keratin i dens vandring fra de inderste lag af epidermis til de yderste. Dette giver det yderste lag sin hårde struktur. Vores hud bliver konstant fornyet. Dette sker igennem celledeling af såkaldte basalceller i epidermis, hvorefter de nye celler der opstår ved celledeling, gradvist skubbes opad imod overfladen.

Celledelingen i epidermis sker i bunden af epidermis, lige før hudlaget bliver til dermis. Imellem epidermis og dermis findes et basalcellelag, som er der hvor celledelingen foregår. Under denne findes dermis.

Dermis

Dermis består primært af bindevæv, som har en speciel grundsubstans. I dermis løber et fint kapillærersystem, som forsyner huden med ilt og næringsstoffer, mens affaldsstoffer fjernes. Der findes ikke nogen selvstændig blodforsyning i epidermis, hvorfor epidermis får sin næring igennem diffusion med dermis. Dette betyder fx. at hvis du skærer dig med en kniv og der kommer blod, er det lykkedes dig at skære ned til dermis.

Dermis spiller en rolle ifm. temperaturregulering, idet der er blodforsyning dertil. Ved normal blodforsyning vil der naturligt også være en varmeudskillelse, idet kroppens blod er varmt, og omgivelserne ofte er køligere. Blodforsyning i dermis har, ligesom alle andre steder i kroppen kredsløb, muligheden for at aflukke for blodforsyning, hvilket vil mindske temperaturtab.

Sansereceptorer findes også i dermis, som gør det muligt for os at registrere smerte, berøring, temperatur og vibrationer. Nogle steder i huden har vi flere sansereceptorer end andre, vi har fx. ekstra mange sansereceptorer i fingerspidserne.

Subcutis

Subcutis består primært af bindevæv og fedtceller, og tykkelsen af subcutis er forskellig fra person til person, ud fra hormonelle, arvelige og ernæringsmæssige faktorer. Kroppens ydre fedt sidder i subcutis, og hjælper til varmeisolering af kroppen. Under subcutis starter kroppens muskler.


Forbrændingsgrader

Der findes forskellige grader af forbrændinger, og de varierer i udseende, smerte, og alvorlighed. Der findes 1. grads forbrændinger, 2. grads forbrændinger og 3. grads forbrændinger.

Førstegrads forbrænding

En 1. gradsforbrænding giver smerte, rødme og kan give hævelse. Den er de mindst alvorlige forbrændinger af dem, hvor kun det yderste lag af huden er forbrændt. En solskoldning er en typisk 1. grads forbrænding. En 1. grads forbrænding behandles som en lille brandskade, medmindre der er større områder, som er skadet i hænderne, fødderne, i lysken, på sædet eller over et større led

En 1. grads

 

forbrænding vil være rød, hævet og kan være smertefuld, og healer ofte inden for en uges tid.

Billede af en 1. grads forbrænding

 

Andengrads forbrænding

En 2.grads forbrænding skader epidermis og dermis, og disse skader medfører stærke smerte, rødme, hævelse og blæredannelse. Nøgleordet her er blæredannelse. En 2.grads forbrænding healer ofte inden for 2-3 uger, og medfører desuden ofte arvæv.

Billede af en 2. grads forbrænding

 

Tredje grad

En 3. grads forbrænding er en af de mest alvorlige skade, idet den trænger sig ned i underhuden og ødelægger nerver, blodårer og andre elementer i huden. Omfattende 3. gradsforbrændinger kan være dødelig, fordi infektionsfaren er ekstrem høj, samt andre faktorer vi kommer ind på senere. Alt efter hvor stor en 3. grads forbrænding der er tale om, kan der være ødelagt fedt, muskler og selv knogler. Områder kan ligeledes være forkullet. En 3. grads forbrænding kan tage meget lang tid at heale, og kræver oftest kirurgi.

Der er et misforstået koncept med, at en 3.grads forbrænding er smartefri. I sig selv er en 3. grads forbrænding smertefri, men der vil altid være 2. grads og 1. grads forbrændinger rundt om en 3. grads forbrænding, som vil være skyld i oftest meget stærke smerter.

Billede af en 3. grads forbrænding

 

Fjerde grad

Der finde også en 4. grads forbrænding. Denne involvere en forbrænding der også har ramt fedt, muskler, knogler og/eller organer, men disse er naturligvis meget svære at definere præhospitalt, og det synlige vil derfor oftest være en 3. gradsforbrænding.

Billede af en 4. grads forbrænding

 


Forbrændingsdybden

Det er ofte meget svært at bedømme hvor dybt en forbrænding er, og ligeledes kan det være svært at bedømme en forbrændings-grad. Dette skyldes at der bl.a. altid findes en lavere grad af forbrænding samtidigt med den primært repræsenterede. Dette betyder altså at der altid vil være 2. grads og 1. grads forbrændinger til stede, når en patient er udsat for 3. grads forbrændinger. Ligeledes vil der også være 2. grads forbrændinger ved en 1. gradsforbrænding.

En 3. gradsforbrænding har tre forbrændingszoner, hvor alle klasser spiller ind (kaldet Jacksons Theory of Thermal Wounds).

 

Det inderste lag er zone of coagulation (koagulation), som er der hvor der sket den største vævsødelæggelse. Vævet i denne zone er dødt og kan ikke kureres (ved en 3. grads forbrænding). Det midterste lag, som løber rundt om zone of coagulation, kaldes zone of stasis. I zone of stasis (stase/tilstand), er der mindre skader. Vævet i denne zone er skadet, men kan oftest kureres med den rette behandling. Hvis dette væv ikke straks modtager blodforsyning og ilt, vil vævet ende med et dø – dette kan bl.a. opnåes igennem væskebehandling. Mange ved at brandsår skal nedkøles, og dette er sandelig korrekt, men hvis man nedkøler vævet for meget (fx. ved brug af frosne elementer og is), mister det sin evne til at modtage blodforsyning og ilt, eller denne nedsættes kraftigt – dette vil resultere i vævsdød. Dette er bl.a. årsagen til, at der skal bruges temperede vand, måske en anelse afkølet, men aldrig koldt vand eller isvand.

Den yderste zone kaldes zone of hyperemia (hyperærmi, øget blodtilførsel). Denne zone har oftest minimal celleskade, og kan derfor kureres på kort tid. Blodtilførslen er øget i dette område, som respons på den generelle forbrænding.

En anden faktor der spiller ind ved bedømmelsen af en forbrændingsdybde er uvisheden om det underliggende væv. I mange situationer kan det underliggende væv sagtens være skadet mere end det umiddelbare væv du kan se, eller i nogle tilfælde blive mere skadet over tid. Det er derfor en god ide at lade være med at lave en generel vurdering af patientens forbrændingsgrad og dybde, før der er gået længere tid – Man tager naturligvis blot hensyn til det man kan se, og oplyser patienten om den umiddelbare skade, men at denne kan ændre sig meget på sigt. En 2. gradsforbrænding kan godt vise sig at være en delvis 3. gradsforbrænding på sigt.

Cirkulære forbrændinger

En cirkulær forbrænding behøver ikke nødvendigvis at være en cirkel, men ordet er rammende for princippet bag. En patient der er forbrændt på hele overkroppen, herunder brystkassen, kan få livstruende komplikationer med at trække vejret. Dette skyldes at vævet på brystkassen ved en forbrænding vil miste sin fleksibilitet, idet vævet bliver stivere og trække sig sammen, alt imens det underlæggende væv vil hæve op. Dette vil resultere i at patientens væv er fuldt strukket ud, og der derfor ikke er plads til vævsudvidelse når patienten trækker vejret. Vævet rundt om patientens brystkasse strammer så meget op, at patienten ikke kan fylde lungerne tilstrækkeligt med ilt, idet brystkassen ikke udvider sig. Hvis dette sker, er det vigtigt at lave nogle aflastende snit i patientens læderhud, for at brystkassen får mulighed for at udvide sig – dette er livreddende i øjeblikket.

 

Billede af en 2. grads forbrænding

Der er foretaget snit i dermis, for at aflaste patienten. Både over sternum og i begge sider.

 


Initialvurdering af en forbrænding

En forbrændingsgrad er vigtig at gøre rede for, og til dette bruges 9%-reglen. Denne regel udspecificerer hvor mange procent en given kropsdel tæller for. Én side af en arm tæller fx. for 9% af kroppens samlede areal. En hel arm svarer til 18%. Det er desuden vigtigt at lægge mærke til, at et barns hovede er større end et voksent i forhold til kroppen, og derfor tæller for 18% i stedet tæller for mere.


Behandling

De to primære behandlinger til brandsårs-patienter er skyldning af skaden samt væskebehandling, og de er ligeligt vigtige. Det er dog generelt vigtigst først at mindske skaden, og dette sker ved skyldning af brandsåret.

Nedkøling af brandsår

Fjern tøj, smykker og andet fra steder hvor patienten har forbrændt sig. Skyld såret med tempereret vand – altså ikke for koldt, og naturligvis heller ikke for varmt. Som tidligere nævnt, vil for koldt vand mindske blodtilførslen til vævet, hvilket er et uønsket resultat i en healings-process. Skyl, skyl og skyl konstant, for at holde temperaturen nede i vævet. Selvom der ikke er synligt “brand” i vævet, brænder cellerne, og er derfor nødt til konstant at blive nedkølet. Det kan også være nyttigt at lægge sterile ikke-klæbende gazer på såret, og konstant vædde dette – dette kan øge effekten af skylningen. I udlandet bruges desuden antibakterielle gazer, der indeholder en bestemt form for sølv, der virker antibakteriel. Dette udskilles konstant i en meget lille dosis, for at holde såret rent og fri for baktierier. En af de største dødsårsager ved brandsår er nemlig død af infektion. På nuværende tidspunkt er dette dog ikke noget vi bruger i Danmark.

Væskebehandling

En væskebehandling er mindst lige så vigtigt som nedkøling af såret. Uden væskebehandling vil patienter med større forbrændinger gå i hypovolæmisk shock. Dette skyldes, at patienten konstant mister væsentlige mængder væske – Vævet under en forbrænding svulmer oftest massivt op, og samtidigt har det direkte skadede væv skabt et stort åbent sår, hvor patienten kan have tabt yderliger væske og blod. Væske trækker derfor massivt ud til forbrændingen, og dette er en vedvarende process over længere tid (fra 1-48 timer alt efter forbrænding). Ved en blødende patient er målet at erstatte mængden som patienten har blødt, mens der ved en patient med brandsår både skal erstattes mængden af væske som patienten allerede har mistet, men dertil skal man forberede den fremtidige væskebehandling for at imødekomme den forventede væskeudskillelse de næste 24 timer.

Udregning af væskemangel til brandsårs patienter over de næste 24 timer

Til denne udregning bruges Parklands formlen, som er følgende:

4 ml væske x kropsvægt x forbrændt område i procent = Den samlede væskebehandling over de næste 24 timer.
Dog hedder det, at 50% af væsken skal indgives de første 8 timer (fra tidspunktet patienten kom til skade), mens de resterende 50% skal indgives over de næste 16 timer.

Udregningseksempel

Mand på 80 kg, 3. grads forbrændinger på 30% af kroppen.

Samlede væske over 24 timer = 4 ml/kg x vægt i kg x procent forbrændt
Samlede væske over 24 timer = 4 ml/kg x 80 kg x 30%
= 9.600 ml over de næste 24 timer

– Patienten skal have halvdelen de første 8 timer. Find halvdelen
9.600 ml / 2
= 4.800 ml over de første 8 timer

– Find væskemængden per time i de første 8 timer
Væskemængden per time 8 timer = 4.800 ml / 8 = 600 ml/timen

– Find væskemængden de næste 16 timer
Væskemængde per time 16 timer = 4.800 ml / 16 = 300 ml/timen

 

Patienten skal altså have 600 ml i timen de første 8 timer fra brandskadens start, og 300 ml i timen de næste 16 timer.

 

 

 

 

 

Kommentarer

  • HenningNilsen

    husk nu at ifg. PHTLS DANMARK version 9 ER PARKLANDFORMLEN
    3ml x vægt x % forbrænding og ikke 4 ml som står i teksten