Spot en lunge-emboli på EKG’et

En klassisk blodprop i lungerne er et sjældent syn, men ville det ikke være fantastisk, hvis du, næste gang du støder på den, spotter den med det samme? En lunge-emboli kan i mange tilfælde forveksles med en akut hjertepatient, og har derfor tendens til at ende på kardiologisk, men det er blot en af de mange områder, vi som ambulancereddere kan være med til at påvirke ???

En lungeemboli opstår, når én eller flere af lungearterierne blokeres. Dette kan fx. være af en trombe. En trombe ender i lungerne, ved at være dannet i sted i venesystemet, og oftest i benene. Sværhedsgraden af en lungeemboli varierer alt efter hvor tromben sidder. Lungerne har naturligvis mange arterier, nogle større end andre. En trombe der er meget slem, har sat sig i en arterie der forsyner store dele af lungerne, således at store dele bliver afskåret blodtilførsel, og derfor ikke kan bidrage til gasudvekslingen. En mindre slem lungeemboli sidder måske i en af de helt små arterier, som ikke forsyner en særlig stor del af lungerne.

Lungeembolier stammer i ca. 85 % af tilfældene fra tromber, der løsrives fra de dybe vener i benene eller i bækkenet. Tromberne føres med blodstrømmen gennem vena cava inferior, og via højre hjertehalvdel når de frem til lungekredsløbet, hvor de kiler sig fast. Sjældne årsager til embolier er fedt (store frakturer), løsrevet tumorvæv (cancer), fostervand (under fødsler) og trombemasser fra inicerede hjerteklapper.

Forekomsten kendes ikke præcist, men der vurderes ca. 50-100 tilfælde per 100.000 indbygger per år.

(hvis video ikke virker, kan den ses på sundhed.dk, som har lavet den: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerte-og-blodkar/illustrationer/animationer/blodprop-i-lungerne-lungeemboli/)

Sygdomsbillede

Tromber i de dybe vener opstår ofte som følge af immobilisering. Denne kan strække sig fra langvarigt sengeleje til lange flyrejser eller gipsbehandling af en knoglefraktur. Mange af patienterne har haft symptomer fra dyb venøs trombose i dage eller uger, før lungeembolien opstår. Ved mindre embolier præges symptomerne af den dybe venetrombose, og først når ca. 25 % af lungekredsløbet er blokeret af en lungeemboli, vil der opstå alvorligere symptomer. Ved moderate til store embolier opstår akutte symptomer i form af dyspnø, hoste og angst. Ved meget store embolier ses svær dyspnø, brystsmerter, kredsløbssvigt og bevidsthedstab.

Der findes sygdomme der øger dannelsen af blodpropper i blodet, fx. antifosfolipid-syndrom, som kan resultere i lungeemboli hos raske (og oftest unge) mennesker, uden at have været udsat for længervarende immobilisering/tilstand.

S1Q3T3 – En lunge-emboli på et EKG

S1Q3T3 er det klassiske tegn på en lunge-emboli på et EKG, og rent teoretisk kan den forklares og bruges, mens den rent praktisk er sjælden – men at undersøge for disse kriterier hos en patient med pludseligt indsættende åndenød og brystsmerter (umiddelbart uden udstråling), vil være en fornuftig idé at gøre. Det kan være du er heldig at spotte en lunge-emboli på stedet, hvilket ikke vil være en skidt observation at gøre sig, så tidligt i forløbet!

For at spotte en lunge-emboli på et EKG skal du kigge efter S-takken i afledning I (1), Q takken i afledning III og T takken i afledning III

Kriterierne er følgende:

– Tilstedeværelse af en S-tak i afledning I, som oftest er større end normalt.

– En Q-tak i afledning III, som vil være en anelse eleveret i forhold til dets normale (Q-takken er i III en nedadgående tak, dvs. når vi taler om “en anelse eleveret” er det i forhold til dens normale)

– En negativ T-tak i III (Ikke altid til stede, men uden en negativ T-tak i III er en lunge-emboli meget svær for os ellers at spotte i feltet)

Når en blodprop har sat sig i lungen, påvirker dette den højre hjertehalvdel, der, som du ved, fører blod til lungerne for at blive iltet, og når dele af denne process er kompromitteret, bliver højre ventrikel nødt til at arbejde hårdere, og samtidigt vil dette påvirke repolariseringen, som på et EKG vil ligne noget der svarer til en højre grenblok i afledning I. En forlænget S-tak, kan ved en lunge-emboli ligne lidt sådan som denne vil se ud ved en RBBB:

Ydermere vil påvirkningen af hjertets repolarisering resultere i en lille Q-tak i afledning III, og eventuelt en negativ T-tak

Det kliniske billede

Patientens kliniske tilstand vil være det første der indikere en lunge-emboli, og vil derfor være den gældende faktor, der får dig til at undersøge for en lunge-emboli på EKG’et. Patienten på EKG’et til højre udviste øget dyspnø, takykardi og centrale smerter i thorax. Det viste sig, at patienten havde forstørret højre ventrikel (da denne er på overarbejde), øget tryk i lungerne, en forhøjet troponin på grund af hjertebelastning og stor blodprop i lungerne på CT-skanning. Patienten har dog vist en tilstrække saturation uden ilt, og man skal derfor ikke lade sig snyde – kroppen kan kompenserer for meget, hvilket desuden gør det svært, direkte at spotte en klassisk lunge-emboli. Det er dog vigtigt, at du har lunge-embolien i baghovedet ved en patient med pludselig dyspnø og smerter i brystet. Ofte kan man få en følelse af, at der, til trods for at patienten ligeledes udviser klassiske tegn på en blodprop i hjertet, er noget der ikke helt stemmer. Patienten er ofte mere dyspnø end normalt, og har ofte ikke andre klassiske tegn på en blodprop i hjertet (såsom udstråling fx.). Selvom saturationen kan være tæt på 100%, vil du se en ændring i respirationsfrekvens – Det kan derfor være en god idé faktisk at tælle respirationsfrekvensen denne gang ?