– Luftveje og iltbehandling

Nogle emner i svendeprøve-modulet kan virke til at mangle noget, idet vi har sorteret meget skarpt, for at lade svendeprøvemodulet være fokuseret på det mest relevante man umiddelbart skal kunne til svendeprøven. Der er fx. langt mere fokus på de nedre luftveje, herunder selve lungerne og kapillærer, i forhold til de øvre luftveje, og da svendeprøven er væsentligt mere praktisk orienteret, er fokus ligeledes mere på sygdomme og skader end anatomi og fysiologi. Har du behov for den gennemgående anatomi og fysiologi, bør du søge til assistentmodulet.  Du har altså i forvejen viden luftvejenens anatomi i form af øvre og nedre luftveje, antal bronkier, du kender til lungernes alveoler og samspillet mellem lungerne og kredsløbet, i form af gasudveksling.

---

Ca. 10 cm nede af luftrøret deler luftrøret sig, her starter de to hovedbronkier. Der findes i alt 23 generationer af bronkier, hvor luftskifte sker ved 17-18.-generation vha. diffusion. Bronkierne starter der var hvor luftrøret deler sig, hvor det ender som bronkioler og udmunder som alveolesække. Bronkier leder luften ned i lungerne, så der kan foregå en gasudveksling.

Luftskifte begynder at foregå ved 17.-18. generation, men foregår primært i alveolerne i lungerne. Dette skyldes at de er begyndende beklædt med alveolesække (i få antal ved 17. generation, men nok til at påbegynde gasudveksling). Fra den 16. generation og op til næseindgangen kaldes for deadspace – altså den mængde af plads i lungesystemet hvor der ingen luftskifte foregår. Deadspace udgør normalt 150 ml.

Bronkierne er opbygget af glatmuskulatur, der gør, at disse kan trække sig sammen efter behov. De er opbygget af elastisk væv, så de kan strækkes under inspiration og passivt trække sig sammen under eksspiration.

---

Respiration

Man inddeler en respiration op i fire dele, for at forstå denne bedre.

• En ventilation
• Den pulmonale gasudveksling
• En transport
• Den perifære gasudveksling

1. Ventilation

En respiration starter med, at atmosfærisk luft trækkes ned i lungerne gennem luftrøret. s primære funktion er at regulere forskellige koncentrationer af gasser i blodet, fx. ved at tilføre blodet O2 og skille sig af med CO2. Mængden af respirationer i minuttet, regulereres af flere forskellige faktorer; 1. receptorer i kredsløbet opfanger mængden af CO2 i blodet, og fortæller dette til medulla oblongata i hjernen. 2. MO vurderer behovet for mere eller mindre ventilation, og 3. sender et motorisk signal til diaphragma og respirationsmuskler, som 4. øger eller sænker respirationen, i form af højere respirationsfrekvens eller større tidalvolumen, og lungernes respiration øges

Ventilationen kan øges på flere måder

• Højere RF
• Tidalvolumen (V(t)). Volumen af indåndindsluften i lungerne. Tidalvolumen ændrer sig ifm. fysisk aktivitet, og angiver volumen der indhaleres eller exhaleres ved en respiration. Den normale tidalvolumen er typisk omkring 500 ml.

Man kan udregne minut-volumen på følgende måde: MV = RF * V(t)

2. Den pulmonale gasudveksling

Udvekslingen af gasser (O₂ og CO₂) mellem alveoler og blod foregår ved simpel diffusion. O₂diffunderer fra alveolerne ind i blodet mens CO₂ diffunderer den anden vej.

For at gasserne skal diffundere den rigtige vej, skal der være en koncentrationsforskel. Der skal derfor være et højere eller lavere tryk af O₂ og CO₂ i lungerne end i blodet, for at koncentrationen vil udligne sig.

Den pulmonale gasudveksling er meget effektiv pga. det meget store kapillærareal der ligger mod lungerne, og idet at alveolesækkene er runde, øger dette udnyttelsen af areal. Dette giver et meget stort potentielt diffusionsområde.

 

3. Transport

Transporten af ilt i blodet foregår primært bundet til hæmoglobin (98,5%) mens en lille smule (1,5%) transporteres opløst i plasma.

Iltmætningen / saturationen af en vigtig parameter at kunne måle. Saturationen angiver den procentvise mætning af hæmoglobinet med ilt. Der er derfor nogle fejlkilder man skal huske at tænke over. Man kan f.eks. godt have normal saturation ved:

• Lav hæmoglobin
• Kulilteforgiftning

Saturationen kan dels måles med arteriepuntur og dels med perifær saturationsmåling. Der er en del ting man skal være opmærksom på ved den perifære saturationsmåling. Neglelak, kølige ekstremiteter og lignende vil give en skæv måling.

4. Den perifære gasudveksling

Den perifære gasudveksling betegnes som den interne respiration og er et udtryk for det intracellulære forbrug af O₂ for at danne ATP. Lad dig ikke forvirre af de forskellige dele af diffusion på billedet under. Der diffunderes 100% CO2 og 100% O2, årsagen er blot, at det kommer fra forskellige steder. Fx. er 98,5% af O2 bundet til hæmoglobin,  mens 1,5% ligger i blodets plasma.

---

Lungerne

Lungerne er en del af de nedre luftveje, og ligger beskyttet af thorax’ knogler både på forsiden og bagsiden er kroppen. Den venstre lunger er en anelse mindre end den højre grundet hjertets placering.

Lungeoverfladen er beklædt med “3 lag”, som der ikke er nødvendig at kunne.

Thorax holdes sammen af thoraxvæggen, som er hvirvelsøjlen og de 12 ribben, samt al muskulaturen i thorax (interkostalmusklerne imellem ribbenene). Lungerne selv er opbygget af elastiske fibre, og har derfor evnen til at ændre rumfang i takt med vores respiration. Når lungerne er fyldt med luft er lungernes elastiske fibre strukket ud. 

Idet lungerne er elastiske og er organisk væv, er det ikke særlig holdbart ved traumer, og der kan derfor nemt ske skader på lungerne og dets hinder. Dette involverer bl.a. nogle skader/sygdomme som er væsentlige at kende til

---

Sygdomme og skader på lungerne

Følgende sygdomme er gode at kunne når vi snakker øvre og nedre luftvejssygdomme

• Fremmedlegeme
• Astma
• KOL
• Pneumoni
• Trykpneumothorax
• Lungeemboli
• Lungeødem

---

Fremmedlegeme

Definition og forekomst
Et fremmedlegeme i øvre luftveje kan fx være mad eller legetøj. Symptomerne opstår pludseligt, ofte under et måltid eller hos et barn, under leg
Den pågældende hoster og hvæser og viser tegn på panik.

Fremmedlegeme forhindrer en sufficient respiration ved at mindske en af de fire dele – nemlig ventilation (1)

 

Patofysiologi og klinisk sygdomsbillede
Et fremmedlegeme sætter sig fast i luftveje og skaber en delvis eller total blokkering af luftvejene

Det kliniske billede afhænger af graden

Delvis blokkering:

• Panik og frygt
• Hoster
• Ofte rød i ansigtet og indikerer at noget sidder i halsen

Total blokkering:

• Inspiratorisk stridor eller nyopstået mangel på vejrtrækning
• Hiver efter vejret
• Mulig udtrættet
• Mulig cyanotisk

Behandling
Ved en delvis blokkering opfordres til vedholdende hoste, dunk i ryggen. Ved total obstruktion slåes personen mellem skulderbladende mens vedkommende læner sig forover. Hvis dette ikke har nogen effekt forsættes med heimlichs manøvre.

Ved bevidstløs og mistanke om fremmedlegeme som årsag kiggede i luftveje. Der kan foretages korrekt fingersweep (2 fingre kører ned af siden af munden om bag fremmedlegeme og tager dette med op. Man skal ikke forsøge at “fange” fremmedlegemet med 2 fingre, da dette øger risikoen for at det pressede længere ned

Ved sugning af sekret, må man maksimalt suge dertil man kan se og ikke længere.

---

Astma

Definition og forekomst
Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene som skyldes sammentrækning af den glatte muskulatur i bronkierne, slimhindeødem og sekretophobning

Astma forekommer ved 6-10 % af befolkningen i Danmark

Astma forhindrer en sufficient respiration ved at mindske en af de fire dele – nemlig ventilation (1)

 

Patofysiologi og klinisk sygdomsbillede
Kroppens immunforsvar overreagerer (årsag varierer) hvilket resulterer i at musklerne i luftvejen trækker sig sammen, slimhinderne hæver op og danner mere slim. Luftvejene bliver derfor forsnævrede, som på billedet til højre. Patienter med astma har ofte forældre eller søskende med høfeber eller børneeksem.

En patient med astma vil som regel have følgende symptomer:

• Er raske under normale forhold, men får anfald af åndenød. Kan forekomme både når de motionerer og slapper af
• Åndenød (RF > 25)
• Hoste og pibende/hvæsende vejrtrækning
• Taledyspnø
• Takykardi

Behandling
Ved astmaanfald behandles patienten med ilt, lejring, b-2 inhalation og monitorering. Ved svære tilstande behandles med støtteventilation eller ved RF under 10 behandles med ventilation.

Ved meget svær astma med bevidsthedspåvirkning, cyanose, udtrætning og begyndende påvirkning af kredsløb uden effekt af gentagne beta-2-agonist inhalation, kan man efter lægelig delegation  og ordination behandle med epipen.

Differentialdiagnoser
Ved voksne

• KOL
• Hjerteinfarkt
• Lungeemboli

Ved børn

• Epiglottitis
• Fremmedlegeme
• Hjertesygdom
• Akut bronkitis

---

KOL

Definition og forekomst
Kol er en progressiv luftsvejsobstruktion forårsaget af kronisk inflammation i luftvejene. Dette giver øget modstand i luftvejene.

Det skønnes at ca. 40.000 danskere lider af KOL, og ca. 3600 danskere dør årligt af sygdommen. Den er skyld i 23.000 hospitalsindlæggelser

KOL udvikles over 20-40 år, og skyldes primært rygning. Man kan også få KOL ved at være udsat for vedvarende forurening i hjemmet eller på arbejdspladsen

KOL forhindrer en sufficient respiration ved at mindske nogle af de fire dele – nemlig ventilation (1) og den pulmonale gasudveksling (2)

 

Patofysiologi og klinisk sygdomsbillede
Der bliver øget slimdannelse i lungerne og bronkierne, og disse mister sin form. Ligeledes går alveole-sækkene i lungerne i stykker. Væggene bryder sammen og alveolesækkene bliver slået sammen, hvilket mindsker overfladearealet af alveolerne. Dette kaldes (emfysem – for store lunger)

Behandling
Der behandles med ilt, lejring (siddende oprejst, ofte foroverbøjet, for at øge lungernes størrelse), beta-2-agonist. Er der indikation for at støtteventilere bruges dette, ellers monitoreres der med pulsoximeter og hjerteovervågning ved behandling med beta-2-agonist

Andet
Patienter der har røget i lang tid har ændret deres respirationsstyring til at være betinget af mængden af O2 i blodbanen i stedet for CO2. I meget sjældne tilfælde kan KOL patienter stoppe med at trække vejret under ilt behandling.

Differentialdiagnoser

• Astma

---

Spontan pneumothorax

Definition og forekomst
Lungehinden punkterer spontant og luft bevæger sig ind mellem de to lungehinder. Lungen mister sit konstante øget tryk på fibrene og lungen klapper derfor sammen. Dette forekommer oftest ved sunde 20-40 årige, og kan ses i komplikation med KOL.

En spontan pneumothorax forhindrer en sufficient respiration ved at mindske nogle af de fire dele – nemlig den pulmonale gasudveksling (2)

 

Patofysiologi og sygdomsbillede

• Hoste
• Dyspnø
• Smerter i den ene side af thorax
  • Mulig udstråling til skulder/abdomen
  • Forværring ved hoste og vejrtrækning

Behandling
Der behandles med ilt hvis saturation giver indikation for dette, ellers behagelig lejring og transport.

Differentialdiagnoser

• Lungeemboli
• Hjerteinfarkt
• Lungebetændelse

---

Tryk pneumothorax

Definition og forekomst
En tilstand der tillader luft at løbe ind i pleura rummet, enten udefra eller gennem en punkteret lunge, men uden at kunne komme ud igen.

Skaden forekommer sjældent men ses især ifm. uheld og traumer hvor brysthulen er påvirket.

En trykpneumothorax  forhindrer en sufficient respiration ved at mindske nogle af de fire dele – nemlig den pulmonale gasudveksling (2) og i nogle tilfælde transporten i kredsløbet (3)

 

Patofysiologi og sygdomsbillede
Trykpneumothorax er en alvorlig komplikation, som kan opstå ved enhver type pneumothorax. Hvis en lomme med indespærret luft ikke får tømt sig, men fortsætter at vokse, kan det øgede tryk i pleurahulen klemme lungen sammen og skubbe hjertet og de store blodkar over på den anden side af brystet. Når dette sker, kan der opstå et betydeligt fald i blodtrykket. Dette er en livstruende tilstand, som kræver umiddelbar behandling.

Behandling

• Ilt
• Assisteret ventilation hvis patienten er hypoksisk og ikke selv kan opretholde tilstrækkelig SAT med oxygen-maske
• Rendevouz med lægebil/ALS
• Dekompression af trykket i brystkassen (ved nåledekompression) hvis det systoliske blodtryk er under 90, der er ensidigt faldende eller mangel på respiration samt stigende vejrtrækningsproblemer selv med maske (PHTLS 8.0)

Differentialdiagnoser

• Spontan pneumothorax
• Astma
• Fremmedlegeme
• Lungeemboli
• Hjertetamponade

---

Lungeødem

Definition og forekomst
Den hyppigste årsag til lungeødem er akut eller kronisk venstresidig hjerteinsuficiens. Det øgede tryk i lungekapillærerne presser væske fra lungekapillærerne til lungevævet og videre ud i alveolerne. Væsken i alveolerne hæmmer udvekslingen af ilt og kuldioxid.

Patofysiologi og sygdomsbillede
Et af de første symptomer er dyspnø, når patienten ligger ned. Dyspnøen forsvinder, når patienten sætter sig op. Ved svært lungeødem er der også åndenød i opret stilling. Andre symptomer er hoste og evt. skummende, blodigt ekspektorat. Desuden vil patienten ofte være angst, urolig, bleg og cyanotisk. I liggende stilling drænes evt. ødemer til blodbanen, og blodvolumen stiger, hvilket belaster hjertet. Desuden presses bughulens organer op mod thorax, hvilket hæmmer diaphragmas bevægelse under inspirationen. I siddende stilling er der friere bevægelighed af thorax. Bughulens organer trækker lungerne nedad på grund af tyngdekraften. Dette hjælper til at udvide thorax, når patienten inspirerer.

Lungeødem forhindrer en sufficient respiration ved at mindske en af de fire dele – den pulmonale gasudveksling (2)

 

Behandling
Behandlingen består i at give patienten ekstra ilttilførsel og at lejre patienten i siddende stilling. Nitroglycerin karudvidende effekt bevirker bedre blod- og iltforsyning til hjertemuskulaturen. Det hydrostatiske tryk i kapillærerne mindskes, og udsivning af væske til luftvejene nedsættes. Smertestillende virker  angstdæmpende, som kan have en positiv effekt på patienten. Når angsten dæmpes, vil sympaticusaktiviteten falde, og dermed nedsættes den uhensigtsmæssige påvirkning af hjertets arbejde. Det er også en vigtig sygeplejefaglig opgave at dæmpe angsten hos disse patienter ved tæt monitorering og beroligende tale.

Differentialdiagnoser

• Astma

---

Lunge emboli

Definition og forekomst
En lungeemboli opstår, når én eller flere af lungearterierne blokeres. Dette kan fx. være en trombe. En trombe ender i lungerne, ved at være dannet i sted i venesystemet, og oftest i benene. Sværhedsgraden af en lungeemboli varierer alt efter hvor tromben sidder. Lungerne har naturligvis mange arterier, nogle større end andre. En trombe der er meget slem, har sat sig i en arterie der forsyner store dele af lungerne, således at store dele bliver afskåret blodtilførsel, og derfor ikke kan bidrage til gasudvekslingen. En mindre slem lungeemboli sidder måske i en af de helt små arterier, som ikke forsyner en særlig stor del af lungerne.

Lungeembolier stammer i ca. 85 % af tilfældene fra tromber, der løsrives fra de dybe vener i benene eller i bækkenet. Tromberne føres med blodstrømmen gennem vena cava inferior, og via højre hjertehalvdel når de frem til lungekredsløbet, hvor de kiler sig fast. Sjældne årsager til embolier er fedt (store frakturer), løsrevet tumorvæv (cancer), fostervand (under fødsler) og trombemasser fra inicerede hjerteklapper.

Forekomsten kendes ikke præcist, men der vurderes ca. 50-100 tilfælde per 100.000 indbygger per år.

En lungeemboli forhindrer en sufficient respiration ved at mindske nogle af de fire dele – nemlig det pulmonale kredsløb (2) og transporten i kredsløbet (3)

 

Patofysiologi og sygdomsbillede

Tromber i de dybe vener opstår ofte som følge af immobilisering. Denne kan strække sig fra langvarigt sengeleje til lange lyrejser eller gipsbehandling af en knoglefraktur. Mange af patienterne har haft symptomer fra dyb venøs trombose i dage eller uger, før lungeembolien opstår. Ved mindre embolier præges symptomerne af den dybe venetrombose, og først når ca. 25 % af lungekredsløbet er blokeret af en lungeemboli, vil der opstå alvorligere symptomer. Ved moderate til store embolier opstår akutte symptomer i form af dyspnø, hoste og angst. Ved meget store embolier ses svær dyspnø, brystsmerter, kredsløbssvigt og bevidsthedstab.

Der findes sygdomme der øger dannelsen af blodpropper i blodet, fx. antifosfolipid-syndrom, som kan resultere i lungeemboli hos raske (og unge) mennesker, uden at have været udsat for længervarende immobilisering/tilstand.

Behandling
For lunge emboli symptombehandles der med ilt ved respirationsbesvær eller lav SAT. IV hvis transporten tillader det, og ellers hurtigt på sygehuset.

---

Respirationstyper

Det er vigtigt at kende til de forskellige respirationstyper, da respirationen oftest er en af de første tegn på en tilstandsændring. En øget respirationsfrekvens er fx. det første symptom ved shock, og det er vigtigt at lægge mærke til dette, hvis man vil spotte en shocktilstand i det tidlige forløb

Der findes mange typer af respiration, men vi sætter fokus på nogle bestemte, da det kun er nogle bestemte der forventes at du kender til.

 

 

 

 

---

Iltbehandling

Ved iltbehandling kan man både behandle med hudsonmaske, iltbrille eller ventilationsmaske, og hvilken type der vælges er ud fra sværhedsgraden er patientens tilstand

– Er patienten kritisk på A, B eller C, men med en normal respiration, skal denne have hudsonmaske med stort flow (10-15 L ilt)
– Er patienten kritisk på A, B, eller C, og har en unormal respiration med en RF under 10 eller over 30, skal denne støtteventileres/ventileres
– Er patienten ikke kritisk, men har en unormal saturation, skal denne have et ilttilskud umiddelbart på iltbrille
– Nogle bestemte patientgrupper skal have ilt med højt flow uanset kritisk/ikke kritisk tilstand (fx. nyligt krampeanfald)

Antal liter ilt i procent ud fra iltbehandling

Til svendeprøven kan du blive bedt om at udregne hvor meget ilt en patient får tilført, ved at få ilt på maske efter et givent flow. Det kan fx. lyde: Hvor mange procent ilt får patienten til rådighed med en iltbrille med 5L ilt/min. Dette udregnes på følgende måde:

Facts:

•  Der er 21% ilt i den atmosfæriske luft.
• Den første liter (1 l/min) giver +3% ekstra ilttilskud til rådighed
• For hver liter der øges over 1 l/min, øges ilttilskud med 4% per liter.

Uden ilt: 21% O2 til rådighed
1 l/min: 24% (21% + 3%)
2 l/min: 28% (24% + 4%)
3 l/min: 32% (28% + 4%)
4 l/min: 36% (32% + 4%)
6 l/min: 40% (46% + 4%)
osv