P-tak, QRS-kompleks, T-tak og alt derimellem

Den elektriske bane for hjertets impuls, startende øverst til venstre ved sinus-knuden

Den elektriske bane for hjertets impuls, startende øverst til venstre ved sinus-knuden

Udgangspunktet for at kunne tyde, læse og spotte ændringer i et EKG er, at man kender til det normale EKG. Det er derfor vigtigt at kende til en normale sinus-rytme. Når du analyserer et EKG, skal du undersøge hvordan EKGet er anderledes end det normale du i forvejen kender. Lad os undersøge hvad de forskellige takker og streger betyder.

Det normale EKG består af:

  • En P-tak
  • Et QRS-kompleks
  • En T-tak
  • Et PR-interval
  • m.m.
EKG-clean

P-takken, atriernes depolarisering,

Den elektriske aktivitet i hjertet indvies af sinus-knuden, som udsender en spontan elektrisk impuls, identisk til den vi har diskuteret under depolarisering og repolarisering. Den elektriske impuls breder sig ud over hjertets atrier, som en ring i vandet, der spreder sig.

Når sinus-knuden udsender sit signal, ses dette ikke på et EKG, men spredningen af elektriciteten gør derimod. Som det første led i en sinus-rytme, ses den første pukkel, kaldet en P-tak.

Elektroderne på kroppen registrerer den elektriske aktivitet som p-takken, fra sinus-knudens første elektriske impuls, til atrierne har depolariseret, og den elektriske aktivitet har samlet sig igen – ved AV-knuden.

Ved et rask hjerte, findes der kun én transportvej for elektriciteten fra aterierne til ventriklerne. Når den elektriske impuls har bevæget sig over hele atrierne, er den forhindret i at bevæge sig uhæmmet over i ventriklerne, og er nødt til at følge én bestemt vej ned igennem hjertet – igennem septum, til AV-knuden. AV-knuden forsinker den elektriske impuls et øjeblik, af en vigtig og essentiel årsag; for at sikre, at atrierne er helt færdige med at trække sig sammen, og dermed har tømt det fulde indhold af blod ned i ventriklerne, inden ventriklerne begynder at trække sig sammen.

hjerte-default-atriel-depolarisering-png

Sinus-rytme-p-takken-png

 

 

 

Den atrielle sammentrækning er meget lille i forhold ventriklernes sammentrækning, og der ses derfor kun en mindre bule på EKGet. Først sammentrækkes den højre atrie, da det er der sinus-knuden sidder. Dernæst sammentrækkes den venstre atrium, og dette vises på EKGet om én P-tak.

 

BONUS-INFO: Hvis elektriciteten ikke følger den normale bevægelse

Hvad ville der ske, hvis hjertets elektriske aktivitet kunne bevæge sig frit over i ventriklerne uden om AV-knuden, eller hvis AV-knuden ikke sænker den elektriske aktivitet, inden den får lov at bevæge sig ned i ventriklerne? Dette er begge tilstande, som eksisterer i virkelighedens verden, og derfor nogle tilfælde du kan støde på.

Hvis den elektriske impuls frit kan bevæge sig over i ventriklerne, opstår der et fænomen kaldet “supra-ventrikulære impulser”. Ved denne sygdom, vil der være tilfældige impulser fra atrierne, som uhæmmet springer over i ventriklerne, og skaber en uhensigtsmæssig og utidig sammentrækning af ventriklerne. Dette både forvirrer, og giver en kortvarig utilstrækkelig fyldning/tømning af hjertet, og derfor en uønsket tilstand. Alt efter hvor stort et “hul” der er i væggen mellem atrierne og ventriklerne, vil mængden af impulser, der springer over, variere. Jo flere impulser der springer over, og dermed aktiverer ventriklerne uventet, jo værre en tilstand er dette.

Hvis AV-knuden ikke bremser det elektriske signal, er der risiko for, at ventriklerne trækker sig sammen, inden at atrierne har nået at tømme sig helt, og ventriklerne er derfor ikke helt fyldt med blog. Dette har en uhensigtsmæssig konsekvens for hjertet, og kan i nogle sygdomstilfælde være fatale. Tilstanden bevirker, at hjertet sender en mindre mængde blod ud i kroppens kredsløb end ønsket, og da fyldningen af hjertet er mindre end tiltænkt, har hjertet sværere ved at skubbe blodet afsted med et tryk, som er nødvendigt for at få blodet rundt i hele kroppen – dette vil give lavt blodtryk.


Forsinkelsen ved septum og AV-knuden

Idet den elektriske impuls har skabt en depolarisering af begge atrier, samler den elektriske impuls sig nu ved AV-knuden, som lokaliseres imellem atrierne ved septum-væggen. Impulserne er forhindret i at bevæge sig frit fra atrierne og over i ventriklerne, da hjertets konstruktion er lavet således at den elektriske impuls skal igennem AV-knude. Når den elektriske impuls kommer til AV-knuden, sørger denne for at skabe en fysisk forsinkelse af den elektriske impulsDenne forsinkelse er som nævnt essentiel, for at atrierne kan færdiggøre den fulde kontraktion og tømme alt blodet ned i ventriklerne, inden ventriklerne begynder at kontrahere. Forsinkelsen varer kun en tiendedel af et sekund.

PQ/PR-interval:

Lige efter P-takken kommer der et interval kaldet PR-intervallet, også kaldet PQ-intervallet i nogle lærebøger, men her kalder vi det PR-intervallet. I dette interval er atrierne i forvejen depolariseret, og den elektriske impuls er på vej til ventriklerne, og forsinkes af AV-knuden. Har man et unormalt forlænget PR-interval, er der som regel en forstyrrelse imellem atrierne og ventriklerne af den ene eller anden årsag, og dette kan komme til udtryk i form af en AV-blok (1, 2, 3).


Ventrikulær depolarisering, QRS-komplekset

Det elektriske system i ventriklerne er lidt mere komplekst end atrierne, idet det indeholder flere elementer. Ventriklernes elektriske system indeholder:

  • Det his’ske bundt
  • Det venstre og højre grenbundt
  • Pukinjefibrene

Hjerte-default-ventrikel-system-png

Det his’ske bundt opstår næsten lige efter AV-knuden og deler sig lynhurtigt til venstre og højre grenbundt. Det højre grenbundt bevæger impulsen ned igennem septum og forsætter ud i pukinjefibrene, mens det venstre grenbundt er en anelse mere kompliceret. På grund af den venstre ventrikels størrelse, deler det venstre grenbundt sig i tre hæftninger. En septal, en foranliggende og en bagvedliggende. Alle disse ender ude i de små pukinjefibre, der sørger for, at alle dele af hjertet trækker sig rigtigt sammen. Der findes 3 hæftninger, da den venstre side har et stort areal, og er nødt til at blive dækket af flere pukinjefibre, end ved den højre side.

EKG’et af et QRS-kompleks er af langt større amplitude end atrierne, hvilket her skyldes, at ventriklerne har en langt større muskelmasse, og den elektriske impuls bevæger sig derfor over et større areal, som derfor registreres som mere aktivitet. Samtidigt er QRS-komplekset en del mere end én tak som p-takken, hvilket ligeledes vidner om en mere kompliceret bevægelse af impulsen.

QRS-kompleksets tre dele

  • Den første afbøjning er nedadgående, Q-takken
  • Den næste afbøjning er opadgående, R-takken
  • Den sidste afbøjning er nedadgående og afsluttende tilbage til aksen, S-takken
    • Selvom der på nogle EKG’er ikke er nogen Q-tak, kaldes den sidste afbøjning stadig for S-takken. Q-takken skal være den allerførste afbøjning i QRS-komplekset for at kunne kaldes Q-takken (og være nedadgående)

hjerte-default-ventrikulær-depolarisering-pngQRS-kompleks-png

Strømmen bevæger sig fra AV-knuden i begge retninger, hvor der, primært grundet det septale grenbundt, først ses en negativ Q-tak. I takt med at elektriciteten spreder sig over, og primært ned, langs hele ventriklerne, skaber en relativt stor R-tak. Når elektriciteten har nået bunden af hjertet, bevæger meget af den sig opad igen via. pukinjefibrene, som giver en negativ S-tak.


Repolarisering, T-takken

Efter hjertet har været depolariseret, er det nødt til at repolarisere igen, for at gøre klar til en ny elektrisk impuls, en ny sammentrækning af hjertet, og derved endnu et pulsslag.

I denne periode genoplades cellerne i ventriklerne, hvorfor de igen er klar til en ny aktivering. Denne repolarisering ses på EKG’et som en T-tak.

Der findes desuden også en repolariseing af atrierne, men da denne foregår samtidigt med depolariseringen af ventriklerne, er denne i virkeligheden skjult – eller, den er en del af elektriciteten du ser under QRS-komplekset, men kan ikke findes særskilt.

Under T-takken er hjertetcellerne immun for yderliger stimulering, og er desuden særligt udsat for fysiske slag i denne periode, hvorfor et bestemt punkt i T-takken kaldes den vulnerable periode.

hjerte-repolarisering-default-png

sinus-rytme-t-takken-png


Stregerne imellem takkerne på en normal sinus-rytme, eller en hvilken som helst rytme faktisk, er også blevet navngivet, ligesom P-takken, QRS-komplekst og T-takken. Her snakker vi om intervallerne imellem takkerne, som kaldes PR eller PQ-intervallet, ST-segmentet og QT-intervallet.

Forskellen på et segment og et interval er simpelt – et segment er udelukkende linjen imellem f.eks. to takker, mens et interval indeholder både linjen imellem en tak, men inkluderer også mindst én tak. Se f.eks. det orange PR-segment i billedet under. Dette varer kun fra slutningen af P-takken til starten af QRS-komplekset, mens PR-intervallet i bunden, viser helt fra starten af P-takken til starten af QRS-komplekset.

EKG-kompleks-png_

Nu er vi et skridt tættere på at gå i krig med en sinus-rytme i praksis, men inden vi gør dette, er vi nødt til at kigge på hvordan elektroderne måler, hvor de sidder, hvad en måling egentligt betyder, og hvordan disse kan sættes sammen.


Opsummering:

    • Elektricitet i hjertet opfanges af elektroderne og viser et signal ud fra hvor kraftig elektriciteten er, og i hvilken retning elektriciteten bevæger sig
    • Den optimale bane for elektriciteten at løbe, er fra sinus-knuden igennem AV-knuden, langs det his’ske bundt, ud i hver grenbundt og fortsat ud i pukinjefibrene – En sinus-rytme.
    • P-takken karakteriserer atriernes sammentrækning
    • QRS-komplekset karakteriserer ventriklernes sammentrækning
    • Både atrierne og ventriklerne repolariserer, men ventriklernes repolarisering ses i form af T-takken.
    • Den samlede sinus-rytme ser derfor således ud:

QUIZ

 13%

Spørgsmål 1 af 8

1. Hvilken tak repræsenterer hjertets repolarisering?
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 1 af 8

Spørgsmål 2 af 8

2. Hvad er P-takken et udtryk for?
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 2 af 8

Spørgsmål 3 af 8

3. Hvilket af følgende består en normal sinusrytme af?
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 3 af 8

Spørgsmål 4 af 8

4. Sandt eller falsk: Den elektriske impuls skal igennem AV-knuden for at komme fra atrierne til ventriklerne, ved det normale hjerte
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 4 af 8

Spørgsmål 5 af 8

5. Hvordan bevæger den elektriske impuls sig i ventriklerne, ved det normale hjerte?
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 5 af 8

Spørgsmål 6 af 8

6. Hvad er den første nedadgående bøjning i QRS-komplekset?
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 6 af 8

Spørgsmål 7 af 8

7. Sandt eller falsk: Det his'ske bundt er en del af atrierne
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 7 af 8

Spørgsmål 8 af 8

8. Hvorfor er P-takken mindre end QRS-komplekset i amplitude?
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 8 af 8


 

Kilder

Malcolm S. Thaler, The only EKG book you’ll ever need, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 5. udgave
John R. Hampton, EKG – Let at se, Munksgaard, 2016, udgave 3
Arne Lykke Viborg og Anette Walsøe Torup, Sygdomslære – Hånden på hjertet, 2013, Munksgaard, 2. udgave, 2015. Kapitel 6, side 147-165
Torben Bastholm m.fl., Den Præhospitale Patient, 2016, Munksgaard, 1. udgave, kapitel 12, side. 269-312

Spørgsmål