Den normale 12-punkts afledning
Nu ved du tre essentielle ting, som gør det muligt at kigge præcist på hvad der sker i hjertet under en 12-punkts afledning;
- Du kender til den elektriske impuls’ normale bevægelse, og navnet på segmenter, takker og intervaller der bliver genereret.
- Du kender til et 12-punkts ekg, hvor de seks prækordiale, og hvor de seks ekstremintetsafledninger kigger ind på hjertet
- Du forstår det simple koncept, at en kaotisk elektrisk-impuls, vises i et gennemsnits-flow for hver enkelt elektrode.
Med dette er vi klar til at dykke dybere ned i det normale EKG, og når du helt dus med dette, er det tid til at spotte ændringer fra det normale EKG
Hjertekardiogrammet på maskinen
Som vi har set i et tidligere afsnit, består den normale sinus-rytme af en P-tak, et QRS-kompleks og en T-tak. Kigger man på et 12-punkts EKG, svarer dette til afledning II, som er den afledning vi som oftest ser, når vi betragter rytmen på scopet på defibrillatoren. Alle afledninger viser hver sin fortolkning af den elektriske aktivitet, og vi går nu lidt i dybden med, hvordan de forskellige takker ser ud, alt efter hvilken afledning man kigger på, og hvorfor. Nedenstående billede svarer til 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme:
Et 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme
Husk:
- De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende hovedsageligt imod sig, vil på EKG’et vise et overvejende positivt resultat (og derfor en positiv P-tak). Dette er I, II, III, aVF, V1, v2, v3, v4, v5 og v6.
- De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, vil på EKG’et vise et overvejende negativt resultat
- I ovenstående: aVR-afledningen sidder fx højt i højre side, og da gennemsnitsstrømmen bevæger sig fra højre mod venstre, og fra top til bund, har aVR gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, og viser derfor et overvejende negativt resultat
- I ovenstående: aVL har både gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig og imod sig, og viser derfor et bifasisk resultat
Hvad sker der rent fysiologisk i hjertet under sinus-rytmen?
Den gule pil er impulsens gennemsnitsflow
Idet atrierne er forholdsvis små i forhold til resten af hjertet og i forhold til ventriklerne, generer p-takken kun en mindre mængde aktivitet og giver dermed kun et mindre udslag på EKG’et i forhold til fx. ventriklerne (QRS).
Når strømmen forlader AV-knuden forsætter den langs septum. Septums depolarisering er den første del af QRS-komplekset, Q-takken. Når septum depolariserer bevæger gennemsnitsstrømmen sig meget kort fra venstre mod højre (i stedet for højre mod venstre), hvilket giver et modsat udslag, og på det normale QRS-kompleks en negativ Q-tak.
Herefter depolariseres resten af ventriklerne, hvor impulsen bevæger sig langt overvejende ned langs septum og ud i hver side af ventriklerne, via pukinjefibrene ud i alle dele af ventriklerne. Dette udgør resten af QRS-komplekset.
For QRS-komplekset i den normale sinus-rytme, ser man altså først depolariseringen i septum fra venstre mod højre (Q-tak), dertil depolariseres ventriklerne, og idet venstre side er langt større end højre side, bevæger gennemsnitsstrømmen sig mest fra højre mod venstre, og der skabes derfor en overvejende positiv R-tak, og til sidst kommer S-takken, hvor gennemsnitsstrømmen bevæger sig opad gennem pukinjefibrene. Alt dette sker næsten samtidigt.
Udtrykket i 12 afledninger
Klik på hver enkelt afledning for at se hvordan hver enkelt elektrode i 12-punkts EKGet ser og tolker den elektriske impuls, i den normale sinus-rytme
I
Atrierne
Ventriklerne
Bemærk at amplituden (højden) af QRS-komplekset er mindre ved afledning I end ved afledning II, idet impulsen bevæger sig en anelse mere væk fra I end II.
II
Atrierne
Ventriklerne
III
Atrierne
Ventriklerne
aVR
Atrierne
Ventriklerne
aVL
Atrierne
Ventriklerne
aVF
Atrierne
Ventriklerne
V6
V5
V4
Atrierne
Ventriklerne
V3
V2
Atrierne
Ventriklerne
V1
Atrierne
Ventriklerne
Karakteristiska for en normal sinus-rytme
For at kunne forholde sig til nogle fakta for, hvornår en normal sinus-rytme kan karakteriseres som dette, er der lavet nogle retningslinjer der skal være opfyldt, før man kan kalde det en sinus-rytme. Man husker ofte tingene bedre når man forstår baggrunden, så prøv at se om du kan svare på hvorfor kriterierne for en sinus-rytme er som de er.
- Rytmen skal være regelmæssig. Hvorfor? (ad.1)
- Rytme skal have en frekvens på mellem 50-100 i minuttet. Hvorfor? (ad.2)
- Der skal altid være en P-tak foran hvert QRS-kompleks. Hvorfor? (ad. 3)
- PR / PQ-intervallet skal være mellem 0,12-0,20 sekunder (3-5 små bokse). Hvorfor? (ad. 4)
- QRS-komplekset må ikke overstige 0,12 sekunder (3 bokse). Hvorfor? (ad. 5)
- Der kan være flere årsager, men én af dem er, at hvis frekvensen er uregelmæssig, er der steder i hjertet hvor elektriciteten skyder genvej fra den normale løbebane. Dette kan f.eks. være ved et hul mellem atrierne og ventriklerne, sådan at ekstra impulser fra atrierne springer ned i ventriklerne, uden om AV-knuden. Dette vil give Supraventrikulære ekstrasystoler, som vi har diskuteret i tidligere afsnit.
- Hvis en rytme er under 50, kaldes den for en bradykardi, og hvis rytmen er over 100, kaldes dette for en takykardi. Heraf en sinus-brady eller en sinus-takykardi. En normal sinusrytme skal derfor ikke være en bradykardi, og heller ikke en takykardi.
- P-takken er atriernes sammentrækning. Hvis der ikke kommer en atriel sammentrækning før en ventrikulær sammentrækning, kan det ikke betegnes som en normal sinus-rytme, og noget kan tyde på, at ventriklerne kører deres eget show.
- Hvis PR / PQ-intervallet tager længere end 0,20 sekunder, er der noget galt et sted. Som oftest er det AV-knuden der er for langsom til at sende signalet videre. Hvis PR / PQ-intervallet er længere end 0,20 sekunder, skyldes det oftest en AV-blok af 1., 2., eller 3., grad, som vi kommer til i næste afsnit.
- Hvis ventriklerne tager længere end 0,12 sekunder om at depolarisere, er der en forsinkelse et sted. Hvor ville denne forsinkelse være? I ventriklernes grenbundt/pukinjefibrene, idet signalet allerede har forladt atrierne, og nu er i ventriklerne. Dette kendetegnes oftest ved et grenblok, hvor der er noget der forstyrrer den normale løbebane i grenbundterne, enten højre eller venstre – deraf Højre grenblok og Venstre grenblok
Hvis ikke rytmen er en normal sinus-rytme, gælder det om at finde ud af hvor den skiller sig ud – og som ovenstående viser, er der er nogle tydelige tegn for, hvad der kan være galt, ud fra simple tidsmålinger på EKGet. For eksempel er en forlænget PR / PQ-interval et tegn på AV-blok, mens et forlænget QRS-kompleks er tegn er tegn på en grenblok. Dette giver nogle hints til hvad man skal kigge efter, og kræver derefter yderligere undersøgelse, for at kunne gøre rede for, om det du mistænker i realiteten er dét patienten fejler. Der findes sjældent noget bedre, end at få bekræftet sin kvalificerede mistanke om en patientens hjertesygdom.
Malcolm S. Thaler, The only EKG book you’ll ever need, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 5. udgave, kapitel 2, side 28-53
John R. Hampton, EKG – Let at se, Munksgaard, 2016, udgave 3, kapitel 3, side. 59-79.