Den normale 12-punkts afledning

Nu ved du tre essentielle ting, som gør det muligt at kigge præcist på hvad der sker i hjertet under en 12-punkts afledning;

  • Du kender til den elektriske impuls’ normale bevægelse, og navnet på segmenter, takker og intervaller der bliver genereret.
  • Du kender til et 12-punkts ekg, hvor de seks prækordiale, og hvor de seks ekstremintetsafledninger kigger ind på hjertet
  • Du forstår det simple koncept, at en kaotisk elektrisk-impuls, vises i et gennemsnits-flow for hver enkelt elektrode.

Med dette er vi klar til at dykke dybere ned i det normale EKG, og når du helt dus med dette, er det tid til at spotte ændringer fra det normale EKG


Hjertekardiogrammet på maskinen

Som vi har set i et tidligere afsnit, består den normale sinus-rytme af en P-tak, et QRS-kompleks og en T-tak. Kigger man på et 12-punkts EKG, svarer dette til afledning II, som er den afledning vi som oftest ser, når vi betragter rytmen på scopet på defibrillatoren. Alle afledninger viser hver sin fortolkning af den elektriske aktivitet, og vi går nu lidt i dybden med, hvordan de forskellige takker ser ud, alt efter hvilken afledning man kigger på, og hvorfor. Nedenstående billede svarer til 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme:

Et 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme

p-wave-morphology-sinus-circle-around-lead-two  ecg-leads-2-sinus-rythm-jpg

 

 

Husk:

  • De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende hovedsageligt imod sig, vil på EKG’et vise et overvejende positivt resultat (og derfor en positiv P-tak). Dette er I, II, III, aVF, V1, v2, v3, v4, v5 og v6.
  • De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, vil på EKG’et vise et overvejende negativt resultat
  • I ovenstående: aVR-afledningen sidder fx højt i højre side, og da gennemsnitsstrømmen bevæger sig fra højre mod venstre, og fra top til bund, har aVR gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, og viser derfor et overvejende negativt resultat
  • I ovenstående: aVL har både gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig og imod sig, og viser derfor et bifasisk resultat

Hvad sker der rent fysiologisk i hjertet under sinus-rytmen?

Den gule pil er impulsens gennemsnitsflow

 

Når den atrielle depolarisering sættes i gang fra sinus-knuden, depolariserer den højre atrium først og lige efter den venstre. Gennemsnitsstrømmen bevæger sig altså fra højre mod venstre.

ELC-P-wave-default-copy-without-III-jpg

Idet atrierne er forholdsvis små i forhold til resten af hjertet og i forhold til ventriklerne, generer p-takken kun en mindre mængde aktivitet og giver dermed kun et mindre udslag på EKG’et i forhold til fx. ventriklerne (QRS).

QRS-komplekset “starter” gennemsnitsstrømmen fra AV-knuden.

Når strømmen forlader AV-knuden forsætter den langs septum. Septums depolarisering er den første del af QRS-komplekset, Q-takken. Når septum depolariserer bevæger gennemsnitsstrømmen sig meget kort fra venstre mod højre (i stedet for højre mod venstre), hvilket giver et modsat udslag, og på det normale QRS-kompleks en negativ Q-tak.

 

Heart-and-Left-bundle-branch-default-jpg kopiHeart-ventricular-depol-frontal-leads-jpg

Herefter depolariseres resten af ventriklerne, hvor impulsen bevæger sig langt overvejende ned langs septum og ud i hver side af ventriklerne, via pukinjefibrene ud i alle dele af ventriklerne. Dette udgør resten af QRS-komplekset.

For QRS-komplekset i den normale sinus-rytme, ser man altså først depolariseringen i septum fra venstre mod højre (Q-tak), dertil depolariseres ventriklerne, og idet venstre side er langt større end højre side, bevæger gennemsnitsstrømmen sig mest fra højre mod venstre, og der skabes derfor en overvejende positiv R-tak,  og til sidst kommer S-takken, hvor gennemsnitsstrømmen bevæger sig opad gennem pukinjefibrene. Alt dette sker næsten samtidigt.

T-takken repræsenterer ventriklernes repolarisering. Repolariseringen begynder som regel ved det punkt hjertet har været depolariseret sidst, og herfra bevæger den sig bagud i den modsatte retning. Repolariseringen af hjertet påvirkes let af udfrakommende faktorer (hormonale, neurologiske, pludselige stød, slag eller lign), og derfor kan udseendet af T-takken variere meget, men den er som udgangspunkt positiv i de fleste afledninger, og er som regel positiv i de afledninger der er positive, samt negative i de afledninger der er negative.

 

Udtrykket i 12 afledninger

Klik på hver enkelt afledning for at se hvordan hver enkelt elektrode i 12-punkts EKGet ser og tolker den elektriske impuls, i den normale sinus-rytme

I

Atrierne

I-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning I, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

I-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning I, bortset fra ved septums depolarisering (hvor den bevæger sig modsat, derfor negativ Q-tak), og det vertikale stykke ved septum og ned til bunden af hjertet

Bemærk at amplituden (højden) af QRS-komplekset er mindre ved afledning I end ved afledning II, idet impulsen bevæger sig en anelse mere væk fra I end II.

II

Atrierne

II-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning II, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

II-qrs-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning II, og afledningen er derfor positiv. Der findes ingen negativ Q-tak, i dette tilfælde, da den elektriske impuls der bevæger sig i modsat retning, udlignes af den store mængde aktivitet, der bevæger sig lige imod afledning II ned langs septum

III

Atrierne

III-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig langt hen af vejen imod afledning III. Den bevæger sig væk fra III i venstre atrium, men bevæger sig ligeledes tilbage til AV-knuden da det kun er muligt for impulsen at løbe fra atrierne til ventriklerne gennem AV-knuden i et sundt hjerte

Ventriklerne

III-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig vertikalt ned af septum, som giver et positivt resultat. Her deler impulsen sig til hver ventrikel. Der ses ingen Q-tak, idet impulsen i septum fra venstre mod højre bidrager til et positivt QRS, i stedet for en negativ Q-tak. Gennemsnittet af den elektriske impuls er overvejende positiv, og QRS-komplekset er derfor positivt

aVR

Atrierne

aVR-p-tak
aVR måler højt i højre side af hjertet, og idet impulsen bevæger sig fra højre mod venstre og fra top til bund, bevæger impulsen sig væk fra afledningen, og den er derfor udelukkende negativ i P-takken

Ventriklerne

aVR-qrs-complex kopi 
Q-takken i aVR afledningen er positiv mens resten af negativ. Hovedsageligt bevæger impulsen sig væk fra aVR, og den er derfor overvejende negativ, men Q-takken er positiv, idet impulsen bevæger sig fra venstre mod højre, som er imod afledningen

aVL

Atrierne

aVL-p-tak
Den elektriske impuls er en anelse negativ, hvilket skyldes at aVL måler højt i venstre side af atrierne. Den elektriske impuls bevæger sig fra toppen af atrierne til bunden.

Ventriklerne

aVL-qrs-complex
Gennemsnittet af den elektriske impuls er tæt på tilsvarende hinanden, hvilket giver et bifasisk resultat. Impulsen bevæger sig altså i næsten samme grad imod afledningen som den bevæger sig væk fra afledningen

aVF

Atrierne

aVF-p-tak
Den elektriske impuls bevæger sig i atrierne vertikalt imod aVF, og samtidigt en anelse horisontalt imod aVF

Ventriklerne

aVF-qrs-complex
I ventriklerne bevæger impulsen sig vertikalt og horisontalt imod aVF, og QRS-komplekset er derfor positivt. Q-takken der er et udtryk for den septale depolarisering (fra venstre mod højre) er imod afledningen, og der ses derfor ingen Q-tak, da denne blot bidrager til en forstærket positiv R-tak

V6

Atrierne

V6-P-tak
P-takken er positiv da den elektriske impuls kun bevæger sig hen imod V6

Ventriklerne

V6-Qrs-complex
Q-takken er negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V6, resten af QRS-komplekset er positivt da impulsen bevæger sig hen imod afledningen.

V5

Atrierne

V5-P-tak
P-takken er positiv da impulsen hovedsageligt bevæger sig hen imod V5.

Ventriklerne

V5-QRS-complex
QRS-komplekset i V6 er positivt, da den hovedsageligt bevæger sig imod V5. Q-takken er stadig negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V5.

V4

Atrierne

V4-P-tak
P-takken er positiv da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at P-takken på dette EKG er den højeste amplitude, da V4’s placering næsten er i forlængelse af gennemsnitsstrømmen i atrierne, når den bevæger sig fra sinus-knuden til AV-knuden

Ventriklerne

V4-Qrs-complex
QRS-komplekset er næsten udelukkende positivt, da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at der kun er en meget lille Q-tak (hvis nogen overhovedet). Dette er et udtryk for at gennemsnitsstrømmen under septums depolarisering, bevæger sig næsten lige så meget imod som væk fra V4 (Grundet V4’s sydlige placering samt en begyndende depolarisering af venstre ventrikel, hvor venstre grenbundt bevæger sig henover ventriklen i højde med septums depolarisering

V3

Atrierne

V3-p-tak-kopi
P-takken i V3 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod V3.

Ventriklerne

V3-qrs-complex-copy
QRS-komplekset i V3 er positiv da impulsen primært bevæger sig imod afledning. Bemærk at der ingen Q-tak er. Overvej hvorfor.

V2

Atrierne

V2-p-tak-kopi
P-takken i V2 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod afledningen (Fra toppen af ventriklerne til bund, samt fra højre side af atrierne til AV-knuden i midten.

Ventriklerne

V2-qrs-complex-kopi
QRS-komplekset i V2 er bifasisk – det er altså først positivt og derefter negativt. Depolariseringen af septum giver et positivt resultat i V2, da impulsen i septum bevæger sig fra venstre mod højre, som i dette tilfælde er imod afledningen. Derudover er resten af komplekset negativt, da impulsen bevæger sig væk fra afledningen

V1

Atrierne

V1-p-tak-kopi
V1 er primært positiv da impulsen hovedsagligt bevæger sig imod afledningen. Muligvis ikke meget i den horisontale retning, men den vertikale retning har udelukkende positiv indflydelse på P-takken

Ventriklerne

V1-qrs-complex-kopi
Da V1 ligger endnu mere mod højre side end V2, ses der nogenlunde samme resultat som i V2, blot en anelse forstærket.

V-afledningerne samlet

Heart-ventriular-depol-horizontal-leads-ecg-jpg


Karakteristiska for en normal sinus-rytme

For at kunne forholde sig til nogle fakta for, hvornår en normal sinus-rytme kan karakteriseres som dette, er der lavet nogle retningslinjer der skal være opfyldt, før man kan kalde det en sinus-rytme. Man husker ofte tingene bedre når man forstår baggrunden, så prøv at se om du kan svare på hvorfor kriterierne for en sinus-rytme er som de er.

  • Rytmen skal være regelmæssig. Hvorfor? (ad.1)
  • Rytme skal have en frekvens på mellem 50-100 i minuttet. Hvorfor? (ad.2)
  • Der skal altid være en P-tak foran hvert QRS-kompleks. Hvorfor? (ad. 3)
  • PR / PQ-intervallet skal være mellem 0,12-0,20 sekunder (3-5 små bokse). Hvorfor? (ad. 4)
  • QRS-komplekset må ikke overstige 0,12 sekunder (3 bokse). Hvorfor? (ad. 5)

 

  1. Der kan være flere årsager, men én af dem er, at hvis frekvensen er uregelmæssig, er der steder i hjertet hvor elektriciteten skyder genvej fra den normale løbebane. Dette kan f.eks. være ved et hul mellem atrierne og ventriklerne, sådan at ekstra impulser fra atrierne springer ned i ventriklerne, uden om AV-knuden. Dette vil give Supraventrikulære ekstrasystoler, som vi har diskuteret i tidligere afsnit.
  2. Hvis en rytme er under 50, kaldes den for en bradykardi, og hvis rytmen er over 100, kaldes dette for en takykardi. Heraf en sinus-brady eller en sinus-takykardi. En normal sinusrytme skal derfor ikke være en bradykardi, og heller ikke en takykardi.
  3. P-takken er atriernes sammentrækning. Hvis der ikke kommer en atriel sammentrækning før en ventrikulær sammentrækning, kan det ikke betegnes som en normal sinus-rytme, og noget kan tyde på, at ventriklerne kører deres eget show.
  4. Hvis PR / PQ-intervallet tager længere end 0,20 sekunder, er der noget galt et sted. Som oftest er det AV-knuden der er for langsom til at sende signalet videre. Hvis PR / PQ-intervallet er længere end 0,20 sekunder, skyldes det oftest en AV-blok af 1., 2., eller 3., grad, som vi kommer til i næste afsnit.
  5. Hvis ventriklerne tager længere end 0,12 sekunder om at depolarisere, er der en forsinkelse et sted. Hvor ville denne forsinkelse være? I ventriklernes grenbundt/pukinjefibrene, idet signalet allerede har forladt atrierne, og nu er i ventriklerne. Dette kendetegnes oftest ved et grenblok, hvor der er noget der forstyrrer den normale løbebane i grenbundterne, enten højre eller venstre – deraf Højre grenblok og Venstre grenblok

 

Hvis ikke rytmen er en normal sinus-rytme, gælder det om at finde ud af hvor den skiller sig ud – og som ovenstående viser, er der er nogle tydelige tegn for, hvad der kan være galt, ud fra simple tidsmålinger på EKGet. For eksempel er en forlænget PR / PQ-interval et tegn på AV-blok, mens et forlænget QRS-kompleks er tegn er tegn på en grenblok. Dette giver nogle hints til hvad man skal kigge efter, og kræver derefter yderligere undersøgelse, for at kunne gøre rede for, om det du mistænker i realiteten er dét patienten fejler. Der findes sjældent noget bedre, end at få bekræftet sin kvalificerede mistanke om en patientens hjertesygdom.

 

 

Kilder

Malcolm S. Thaler, The only EKG book you’ll ever need, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 5. udgave, kapitel 2, side 28-53
John R. Hampton, EKG – Let at se, Munksgaard, 2016, udgave 3, kapitel 3, side. 59-79.

Spørgsmål