Den normale 12-punkts afledning

Nu ved du tre essentielle ting, som gør det muligt at kigge præcist på hvad der sker i hjertet under en 12-punkts afledning;

• Du kender til den elektriske impuls’ normale bevægelse, og navnet på segmenter, takker og intervaller der bliver genereret.
• Du kender til et 12-punkts ekg, hvor de seks prækordiale, og hvor de seks ekstremintetsafledninger kigger ind på hjertet
• Du forstår det simple koncept, at en kaotisk elektrisk-impuls, vises i et gennemsnits-flow for hver enkelt elektrode.

Med dette er vi klar til at dykke dybere ned i det normale EKG, og når du helt dus med dette, er det tid til at spotte ændringer fra det normale EKG

Hjertekardiogrammet på maskinen

Som vi har set i et tidligere afsnit, består den normale sinus-rytme af en P-tak, et QRS-kompleks og en T-tak. Kigger man på et 12-punkts EKG, svarer dette til afledning II, som er den afledning vi som oftest ser, når vi betragter rytmen på scopet på defibrillatoren. Alle afledninger viser hver sin fortolkning af den elektriske aktivitet, og vi går nu lidt i dybden med, hvordan de forskellige takker ser ud, alt efter hvilken afledning man kigger på, og hvorfor. Nedenstående billede svarer til 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme:

Et 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme

Husk:

• De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende hovedsageligt imod sig, vil på EKG’et vise et overvejende positivt resultat (og derfor en positiv P-tak). Dette er I, II, III, aVF, V1, v2, v3, v4, v5 og v6.
• De elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, vil på EKG’et vise et overvejende negativt resultat
• I ovenstående: aVR-afledningen sidder fx højt i højre side, og da gennemsnitsstrømmen bevæger sig fra højre mod venstre, og fra top til bund, har aVR gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, og viser derfor et overvejende negativt resultat
• I ovenstående: aVL har både gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig og imod sig, og viser derfor et bifasisk resultat

Hvad sker der rent fysiologisk i hjertet under sinus-rytmen?

Udtrykket i 12 afledninger

Klik på hver enkelt afledning for at se hvordan hver enkelt elektrode i 12-punkts EKGet ser og tolker den elektriske impuls, i den normale sinus-rytme

I

Atrierne

Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning I, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning I, bortset fra ved septums depolarisering (hvor den bevæger sig modsat, derfor negativ Q-tak), og det vertikale stykke ved septum og ned til bunden af hjertet

Bemærk at amplituden (højden) af QRS-komplekset er mindre ved afledning I end ved afledning II, idet impulsen bevæger sig en anelse mere væk fra I end II.

II

Atrierne

Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning II, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning II, og afledningen er derfor positiv. Der findes ingen negativ Q-tak, i dette tilfælde, da den elektriske impuls der bevæger sig i modsat retning, udlignes af den store mængde aktivitet, der bevæger sig lige imod afledning II ned langs septum

III

Atrierne

Den elektriske impuls bevæger sig langt hen af vejen imod afledning III. Den bevæger sig væk fra III i venstre atrium, men bevæger sig ligeledes tilbage til AV-knuden da det kun er muligt for impulsen at løbe fra atrierne til ventriklerne gennem AV-knuden i et sundt hjerte

Ventriklerne

Den elektriske impuls bevæger sig vertikalt ned af septum, som giver et positivt resultat. Her deler impulsen sig til hver ventrikel. Der ses ingen Q-tak, idet impulsen i septum fra venstre mod højre bidrager til et positivt QRS, i stedet for en negativ Q-tak. Gennemsnittet af den elektriske impuls er overvejende positiv, og QRS-komplekset er derfor positivt

aVR

Atrierne

aVR måler højt i højre side af hjertet, og idet impulsen bevæger sig fra højre mod venstre og fra top til bund, bevæger impulsen sig væk fra afledningen, og den er derfor udelukkende negativ i P-takken

Ventriklerne

 

Q-takken i aVR afledningen er positiv mens resten af negativ. Hovedsageligt bevæger impulsen sig væk fra aVR, og den er derfor overvejende negativ, men Q-takken er positiv, idet impulsen bevæger sig fra venstre mod højre, som er imod afledningen

aVL

Atrierne

Den elektriske impuls er en anelse negativ, hvilket skyldes at aVL måler højt i venstre side af atrierne. Den elektriske impuls bevæger sig fra toppen af atrierne til bunden.

Ventriklerne

Gennemsnittet af den elektriske impuls er tæt på tilsvarende hinanden, hvilket giver et bifasisk resultat. Impulsen bevæger sig altså i næsten samme grad imod afledningen som den bevæger sig væk fra afledningen

aVF

Atrierne

Den elektriske impuls bevæger sig i atrierne vertikalt imod aVF, og samtidigt en anelse horisontalt imod aVF

Ventriklerne

I ventriklerne bevæger impulsen sig vertikalt og horisontalt imod aVF, og QRS-komplekset er derfor positivt. Q-takken der er et udtryk for den septale depolarisering (fra venstre mod højre) er imod afledningen, og der ses derfor ingen Q-tak, da denne blot bidrager til en forstærket positiv R-tak

V6

Atrierne

P-takken er positiv da den elektriske impuls kun bevæger sig hen imod V6

Ventriklerne

Q-takken er negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V6, resten af QRS-komplekset er positivt da impulsen bevæger sig hen imod afledningen.

V5

Atrierne

P-takken er positiv da impulsen hovedsageligt bevæger sig hen imod V5.

Ventriklerne

QRS-komplekset i V6 er positivt, da den hovedsageligt bevæger sig imod V5. Q-takken er stadig negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V5.

V4

Atrierne

P-takken er positiv da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at P-takken på dette EKG er den højeste amplitude, da V4’s placering næsten er i forlængelse af gennemsnitsstrømmen i atrierne, når den bevæger sig fra sinus-knuden til AV-knuden

Ventriklerne

QRS-komplekset er næsten udelukkende positivt, da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at der kun er en meget lille Q-tak (hvis nogen overhovedet). Dette er et udtryk for at gennemsnitsstrømmen under septums depolarisering, bevæger sig næsten lige så meget imod som væk fra V4 (Grundet V4’s sydlige placering samt en begyndende depolarisering af venstre ventrikel, hvor venstre grenbundt bevæger sig henover ventriklen i højde med septums depolarisering

V3

Atrierne

P-takken i V3 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod V3.

Ventriklerne

QRS-komplekset i V3 er positiv da impulsen primært bevæger sig imod afledning. Bemærk at der ingen Q-tak er. Overvej hvorfor.

V2

Atrierne

P-takken i V2 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod afledningen (Fra toppen af ventriklerne til bund, samt fra højre side af atrierne til AV-knuden i midten.

Ventriklerne

QRS-komplekset i V2 er bifasisk – det er altså først positivt og derefter negativt. Depolariseringen af septum giver et positivt resultat i V2, da impulsen i septum bevæger sig fra venstre mod højre, som i dette tilfælde er imod afledningen. Derudover er resten af komplekset negativt, da impulsen bevæger sig væk fra afledningen

V1

Atrierne

V1 er primært positiv da impulsen hovedsagligt bevæger sig imod afledningen. Muligvis ikke meget i den horisontale retning, men den vertikale retning har udelukkende positiv indflydelse på P-takken

Ventriklerne

Da V1 ligger endnu mere mod højre side end V2, ses der nogenlunde samme resultat som i V2, blot en anelse forstærket.

V-afledningerne samlet

Karakteristiska for en normal sinus-rytme

For at kunne forholde sig til nogle fakta for, hvornår en normal sinus-rytme kan karakteriseres som dette, er der lavet nogle retningslinjer der skal være opfyldt, før man kan kalde det en sinus-rytme. Man husker ofte tingene bedre når man forstår baggrunden, så prøv at se om du kan svare på hvorfor kriterierne for en sinus-rytme er som de er.

• Rytmen skal være regelmæssig. Hvorfor? (ad.1)
• Rytme skal have en frekvens på mellem 50-100 i minuttet. Hvorfor? (ad.2)
• Der skal altid være en P-tak foran hvert QRS-kompleks. Hvorfor? (ad. 3)
• PR / PQ-intervallet skal være mellem 0,12-0,20 sekunder (3-5 små bokse). Hvorfor? (ad. 4)
• QRS-komplekset må ikke overstige 0,12 sekunder (3 bokse). Hvorfor? (ad. 5)

1. Der kan være flere årsager, men én af dem er, at hvis frekvensen er uregelmæssig, er der steder i hjertet hvor elektriciteten skyder genvej fra den normale løbebane. Dette kan f.eks. være ved et hul mellem atrierne og ventriklerne, sådan at ekstra impulser fra atrierne springer ned i ventriklerne, uden om AV-knuden. Dette vil give Supraventrikulære ekstrasystoler, som vi har diskuteret i tidligere afsnit.
2. Hvis en rytme er under 50, kaldes den for en bradykardi, og hvis rytmen er over 100, kaldes dette for en takykardi. Heraf en sinus-brady eller en sinus-takykardi. En normal sinusrytme skal derfor ikke være en bradykardi, og heller ikke en takykardi.
3. P-takken er atriernes sammentrækning. Hvis der ikke kommer en atriel sammentrækning før en ventrikulær sammentrækning, kan det ikke betegnes som en normal sinus-rytme, og noget kan tyde på, at ventriklerne kører deres eget show.
4. Hvis PR / PQ-intervallet tager længere end 0,20 sekunder, er der noget galt et sted. Som oftest er det AV-knuden der er for langsom til at sende signalet videre. Hvis PR / PQ-intervallet er længere end 0,20 sekunder, skyldes det oftest en AV-blok af 1., 2., eller 3., grad, som vi kommer til i næste afsnit.
5. Hvis ventriklerne tager længere end 0,12 sekunder om at depolarisere, er der en forsinkelse et sted. Hvor ville denne forsinkelse være? I ventriklernes grenbundt/pukinjefibrene, idet signalet allerede har forladt atrierne, og nu er i ventriklerne. Dette kendetegnes oftest ved et grenblok, hvor der er noget der forstyrrer den normale løbebane i grenbundterne, enten højre eller venstre – deraf Højre grenblok og Venstre grenblok

Hvis ikke rytmen er en normal sinus-rytme, gælder det om at finde ud af hvor den skiller sig ud – og som ovenstående viser, er der er nogle tydelige tegn for, hvad der kan være galt, ud fra simple tidsmålinger på EKGet. For eksempel er en forlænget PR / PQ-interval et tegn på AV-blok, mens et forlænget QRS-kompleks er tegn er tegn på en grenblok. Dette giver nogle hints til hvad man skal kigge efter, og kræver derefter yderligere undersøgelse, for at kunne gøre rede for, om det du mistænker i realiteten er dét patienten fejler. Der findes sjældent noget bedre, end at få bekræftet sin kvalificerede mistanke om en patientens hjertesygdom.