Arytmier

Her gennemgår vi en lang række arytmier, men dog kun dem der rent faktisk er væsentligt at vide noget om.

Vi starter lige med en normal sinus-rytme

Normal sinus-rytme

EKG:

Normal-sinus-rytme-defi

Kriterier for sinus-rytmen:
En puls på 50-100 slag i minuttet.
Regelmæssighed.
P-takker til stede før hvert QRS kompleks
PR-interval er mellem 0,12-0,2 s (3-5 små bokse)
QRS kompleks er under eller maksimalt 0,12 s (3 små bokse)

Husk at en sinus-rytme under 50 er en sinus bradykardi, mens en rytme over 100 er en sinus takykardi.

 

Ventrikulær takykardi

EKG:
VT-high-defi
VT-low-defi

Årsag:
Et område i ventriklen depolariserer med høj frekvens (ventrikulære ekstrasystoler). Depolariseringen spreder sig abnormt, og der skabes derfor brede og unormale QRS-komplekser. Ventriklerne når ikke at blive fyldt inden næste depolarisering. Der opstår hjertestop hvis hjertets frekvens ikke sænkes, da hjertet udtrættes.

Kendetegn:
Ingen P-takker
Breddeøget QRS-komplekser
Frekvens over 120/min
Ensartet rytme

 

Ventrikelflimmer - Stødbar rytme

EKG:
Ventrikel-flimmer-defi

Årsag:
Hjertets ventrikler pumper formålløst af forskellig og tilfældig kraft og rytme
Denne rytme opstår lige inden hjertestop

Kendetegn:
Ukoordineret og uden system eller tydelige komplekser
Forskel på bredde og størrelse
Hulter til bulter

 

St-elevation og depression

Sinus rytme med ST-elevation (STEMI ca. 70%):
Sinus-ST-elevation-12

Årsag:
Myokardiel vævsdød (eller nær-vævsdød) eller pericarditis
STEMI opstår ved en komplet eller nær-komplet okklusion af en større koronar-arterie grundet aterosklerose.

Kendetegn:
Elevation af ST-elementet på én eller flere afledninger (som afgører evt. okklussionssted) i forhold til den isoelektriske linje.
Elevationen skal være signifikante, dvs. den skal være mere end 1 mm i amplituden
Ligeledes skal der som udgangspunkt være ST-elevationer/depressioner i to sammenhængende afledninger, før at man kan sige at der er signifikant forandringer af ST-segmentet.

Sinus-rytme med ST-depression (Non-STEMI ca. 30%):
sinus-depression-12-leads

Årsag:
Nonstemi opstår ved en komplet okklusion af en mindre koronar-arterie eller en delvis okklusion af en større koronar arterie, som kan have stået på over længere tid

Kendetegn:
Depression af ST-elementet på én eller flere afledninger i forhold til den isoelektriske linje

 

Asystoli

EKG:
Asystoli-defi kopi

Årsag:
Ingen elektrisk impuls, hjertestop

Kendetegn:
Flad lige linje uden elektrisk aktivitet

 

3. grads AV-blok

EKG:
3. grads AV-blok
3-grads-av-block-clear-leads-jpg

Årsag:
Oftest overledningsproblemer i AV-knuden og his’ske bundt

Mistænkeligt fund:
– Forlænget PR-interval skal vække mistanke om AV-blok (Også kaldet PQ-interval i nogle sammenhænge)

Hver gang der er forlænget PR-interval, skal du altså have AV-blok i baghovedet
(> 0,12-0,2 s)

 

Grenblok

EKG:

Når der er mistanke om grenblok er EKG’et jr. behandlerinstrukser ikke muligt for os at tyde korrekt, da takkerne kan skjule sig bag hinanden. Det vil sige, at når der er breddeøget QRS-komplekser, og der derfor er mistanke om grenblok, skal dette noteres og informeres til kardiolog. Vi vil dog alligevel gennemgå grenblok nu.

Mistænkeligt fund:
Vi mistænker kun grenblok ved breddeøget QRS-kompleks (QRS > 3 små tern)

Fremgangsmåde:
Kig efter M-figuration

RBBB:
Led efter M-figuration i V1 og derefter QRS-mønstre i V5/V6
RBBB-with-copyright-ambulancevejen

LBBB:
Led efter M-figuration i V5 og/eller V6 samt negative RS-mønstre (ingen Q) i V1
LBBB-12

 

Atrieflagren

EKG:
atrie-flagren-defi

Årsag:
Ved atrieflagren stammer impulsen i forkamrene fra et andet sted end fra sinusknuden. Impulserne er regelmæssige men kommer hurtigt, op til 300 gange i minuttet. Hvis ikke AV-knuden bremser nogle af impulserne, får patienterne alt for hurtig puls.

Kendetegn:
– Savtakket linje
– Oftest hurtig rytme
– Kan variere med antal af QRS-komplekser i 2:1, 3:1 eller 4:1 (atrier:ventrikler)

 

Atrieflimmer

EKG:
Atrieflimmer-defi

Årsag:
Ved atrieflimren udløses den elektriske impuls tilfældige steder i forkamrene. Impulser “kører” rundt i forkamrene, hvilket betyder at de ikke trækker sig ordentligt sammen, men blot står og “flimrer”

Kendetegn:
– Savtakket linje
– Ingen P-takker kan identificeres (hvilket giver en uregelmæssig basislinje)
– Uafhængig overledning mellem atrierne og ventriklerne
– Mindre styrke af impulserne i forhold til atrieflagren

 

Supraventrikulær takykardi (SVT)

EKG:
supra-ventricular-tachycardy-defi2

Kendetegn:
Ingen synlige P-takker (eller også ligger de højt på QRS-komplekset)
Frekvens på 150-180/min
Normalt QRS-kompleks, da impulsen løber normalt gennem det his’ske bundt i ventriklerne

Årsag:
Rytmen her kaldes også for AV nodal reentry takykardi. AVNRT skyldes en forhastet impuls i atrierne. Denne impuls forekommer når der sendes en yderlig impuls før den “rigtige” impuls, der stadig er i gang med at sammentrække atrierne. Den forhastet impuls løber igennem AV-knuden, og på tidspunktet den “rigtige” impuls kommer til AV-knuden, kan den ikke benytte det tiltænkte ledningsnet igennem AV-knuden, da den tidlige impuls allerede har manifesteret sig, og bliver derfor nødt til at bevæge sig tilbage og derefter ind igen som et “re-entry”, altså en gentagelse af impulsen i AV-knuden. Dette kan viderføre en takykardi kaldet AVNRT.

Wolf-parkinson-white syndrom er lignende tilstand, hvor patienten har medfødt eller udviklet et ekstra ledningsnet imellem atrierne og ventriklerne, sådan at den elektriske impuls kan løbe tilbage igennem disse, i stedet for at benytte AV-knuden. Denne tilstand kan ligeledes give kraftig takykardi

 

AV-blok

EKG:

1. grads AV-blok:
Èn P-tak per QRS-kompleks
Forlænget overledning fra P til QRS
1-grads-av-block-real kopi

2. grads AV-blok (Mobitz type 2)
Tilfældige slag der ikke overledes
P:QRS øget med 2:1, 3:1 eller 4:1
2-grads-av-block-type-1-wenckenbach

2. grads AV-blok (Mobits type 1 (Wenckenbach))
Progressiv PR-forlængelse
Periodevis udfald af QRS kompleks.
2-grads-AV-blok-mobitz-2-wenckenbach

Årsag:
Oftest overledningsproblemer i AV-knuden og his’ske bundt

Mistænkeligt fund:
– Forlænget PR-interval skal vække mistanke om AV-blok (Også kaldet PQ-interval i nogle sammenhænge)

Hver gang der er forlænget PR-interval, skal du altså have AV-blok i baghovedet
(> 0,12-0,2 s)

Fremgangsmåde:
Brug denne fremgangsmåde efter du har konstateret forlænget PR-interval, for at finde ud af hvilken grad/type det er.

Er PR-intervallet konstant eller variabel? Er forlængelsen i PR-intervallet den samme forlængelse fra slag til salg, eller er den forskellig?

  • Konstant:
    – Evaluer forholdet mellem P og QRS
    Der er 1 P per QRS-kompleks = 1. grads AV-blok
    Over 1 P per QRS-kompleks = 2. grads AV-blok (Type 2)
  • Variabel:
    – Evaluér R til R interval
    Hvis R-R intervallet er konstant = 3. grads AV-blok
    Hvis R-R intervallet er variabelt = 2. grads AV-blok (Type 1 Wenckenbach)

av-blok-chart-jpg-real

Hvordan kan man skelne og huske imellem de to 2. grads blokader?

En måde der kan bruges er, at inddele dem i grupperinger sammen.

1. grads AV-blok + 2. grads AV-blok type 2 – Disse er mindre farlige
3. grads AV-blok + 2. grads AV-blok type 1 (Wenkenbach) – Disse er meget farlige

2. grads AV-blok type 1 kan hurtigt gå hen og blive til en 3. grads AV-blok, og passer derfor godt i gruppe med denne. Wenkenbach er den farlige, som passer sammen med 3. grads AV-blok.

Huskeregel:

1+2-2 = 1. grads AV-blok + 2. grads type 2
3+2-1 = 3. grads AV-blok + 2. grads type 1 (Wenkenbach, den farlige –  ligesom en 3. grads AV-blok)

Wenkenbach er den med variabel PQ-interval (hvor den øges mere og mere), OG variabel afstand mellem R-takkerne

 

Torsades de pointes

EKG:
Torsade-de-point-defi

Kendetegn:
Ukoordineret ligesom VF
EKG-udsalg bliver mindre eller større,

Årsag:
Ses ofte i forbindelse med funktionssvigt af NaCl-pumpen hos fx. alkoholikere 

 

Lungeemboli

EKG:
S1Q3T3-ekg-leads-12-punkt

Årsag:
En blodprop i lungerne

Kendetegn:
Der findes nogle særlige kendetegn for en blodprop i lungerne, såkaldte S1Q3T3 kriterier.
Hvis du under I (Romertal 1) kan se en S-tak som på billedet, du under III kan finde en Q-tak som på billedet, og du dertil under III finder en negativ T-tak, opfylder patienten EKG-kriterier for en blodprop i lungerne. Det er dog meget vigtigt at opretholde disse symptomer med patientens kliniske symptomer.

Har du en patient der er respiratorisk påvirket og evt. har smerter i brystet uden at du mistænker hjertet, kan du være opmærksom på S1Q3T3 kriterierne. Lad her en negativ T-tak i afledning III være dit hint.


QUIZ

 4%

Spørgsmål 1 af 28

1. Sandt eller falsk: Der er synlige P-takker ved en ventrikulær takykardi
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 1 af 28

Spørgsmål 2 af 28

2. Hvad er denne rytme?

supra-ventricular-tachycardy-defi2
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 2 af 28

Spørgsmål 3 af 28

3. Hvad er denne rytme?

RBBB
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 3 af 28

Spørgsmål 4 af 28

4. Hvad er denne rytme?

LBBB
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 4 af 28

Spørgsmål 5 af 28

5. Afkryds hvilke af følgende en 2. grads AV-blok type 1 har:
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 5 af 28

Spørgsmål 6 af 28

6. Hvad er denne rytme?

2-grads-av-block-type-1
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 6 af 28

Spørgsmål 7 af 28

7. Hvad er denne rytme?

1-grads-av-block-clean-jpg
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 7 af 28

Spørgsmål 8 af 28

8. Hvad er rytmen på denne patient?

2-grads-av-block-type-1-wenckenbach
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 8 af 28

Spørgsmål 9 af 28

9. Hvad kendetegner en normal sinusrytme?
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 9 af 28

Spørgsmål 10 af 28

10. Afkryds hvilke af følgende en 3. grads AV-blok har:
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 10 af 28

Spørgsmål 11 af 28

11. Afkryds hvilke af følgende en 2. grads AV-blok type 2 (Wenckenbach) har:
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 11 af 28

Spørgsmål 12 af 28

12. Sandt eller falsk: Ved en atrieflagren sender atrierne impulser afsted på op til 300 i minuttet, AV-knuden bremser dog nogle af dem
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 12 af 28

Spørgsmål 13 af 28

13. Hvad er denne rytme?

atrie-flagren-defi-768x93
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 13 af 28

Spørgsmål 14 af 28

14. Hvad er hastigheden på denne rytme?

VT-high-defi-1024x143
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 14 af 28

Spørgsmål 15 af 28

15. Hvad er denne rytme?

2-grads-AV-blok-mobitz-2-wenckenbach
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 15 af 28

Spørgsmål 16 af 28

16. Hvad er denne rytme?

Normal-sinus-rytme-defi-1-1024x138
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 16 af 28

Spørgsmål 17 af 28

17. Hvad er denne rytme?

ST-elevation inferior
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 17 af 28

Spørgsmål 18 af 28

18. Hvad er hastigheden på denne rytme?
Hvad er længden af PR-intervallet?

Sinus-ami-pvc
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 18 af 28

Spørgsmål 19 af 28

19. Hvad er denne rytme?

Ventrikel-flimmer-defi-1024x123
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 19 af 28

Spørgsmål 20 af 28

20. Hvad er denne rytme?

e4b716af8c7b06b0e22ef7cb292328b4
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 20 af 28

Spørgsmål 21 af 28

21. Hvad er denne rytme?

Atrieflimmer-defi-738x85
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 21 af 28

Spørgsmål 22 af 28

22. Afkryds hvilke af følgende en 1. grads AV-blok har:
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 22 af 28

Spørgsmål 23 af 28

23. Er PR-intervallet over, under eller lig 0,12 sekunder på denne rytme?
1-grads-av-block-clean-jpg
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 23 af 28

Spørgsmål 24 af 28

24. Hvad er denne rytme?

figure-4-third-degree-av-block-complete-heart-block
 
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 24 af 28

Spørgsmål 25 af 28

25. Hvad er denne rytme?

VT-high-defi-1024x143
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 25 af 28

Spørgsmål 26 af 28

26. Hvad er denne rytme?

Torsade-de-point-defi-1024x133
 
 
 
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 26 af 28

Spørgsmål 27 af 28

27. Hvad kendetegner en 1. grads AV-blok?
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 27 af 28

Spørgsmål 28 af 28

28. Hvad er hastigheden på denne rytme?

Normal-sinus-rytme-defi-1-1024x138
 
 
 
 

Fejl i spg.?

Spørgsmål 28 af 28


 

 

Kilder

Malcolm S. Thaler, The only EKG book you’ll ever need, 2007, Lippincott Williams & Wilkins, 5. udgave, kapitel 1, side 48-170.
John R. Hampton, EKG – Let at se, Munksgaard, 2016, udgave 3
Arne Lykke Viborg og Anette Walsøe Torup, Sygdomslære – Hånden på hjertet, 2013, Munksgaard, 2. udgave, 2015. Kapitel 6, side 147-165
Torben Bastholm m.fl., Den Præhospitale Patient, 2016, Munksgaard, 1. udgave, kapitel 12, side. 269-312

Spørgsmål