EKG og kardiologi

– Få en forståelse og lær at tyde ethvert EKG selv

Vi møder mange hjertepatienter som ambulancereddere, og det sætter krav til, at vi kan forstå og tyde et EKG. Desværre er skolerne mangelfulde i at undervise en almen forståelse i kardiologi. Mange reddere føler sig ikke fortrolige i EKG, selvom emnet faktisk er simpelt at forstå for de fleste, hvis blot man har de rette redskaber. Denne guide er lavet på en nem og overskuelig måde, med intuitive quizzer og videoer, der sikrer, at du har forstået det du har læst. Efter du har læst denne guide, kan du tyde ethvert EKG selv, og forstå hvad hver enkelt elektrode prøver at fortælle dig 🙂 

 

Modtag en hurtig EKG Quiz hver uge

Hold dit EKG ved lige - Skriv dig op her og modtag en MEGET kort EKG-Quiz hver uge. Nemt, hurtigt og smart.


 

DEL 1: Hjerte celler, hjertet i mikroniveau

Depolarisering og repolarisering

Ved hver elektrisk impuls udfører et sundt hjertet det der kaldes en depolarisering.

Depolarisering, en mindskelse af det elektriske potentiale over en biologisk membran“, forklaringen kommer her:

En spontan elektricitet er hvad der får hjertet til at slå. Et EKG er en måling af den elektriske aktivitet,  der bevæger sig i hjertet, og det er igennem ændringer i den normale elektriske bane, at vi kan diagnosticere hjerteproblemer hos patienterne. Lad os dykke ned og se hvordan det starter.

Det er spændinger imellem molekyler på indersiden af en celle i forhold til ydersiden, der forårsager den elektriske impuls. Alle celler er i deres naturlige tilstand elektriske ladet. Dette betyder, at molekylerne inde i cellerne er negativt ladet i forhold til molekylerne uden for cellerne. Når spændingsforskellen mellem cellerne på indersiden og ydersiden af cellerne bliver stor nok, forårsager dette en depolarisering af cellen, idet den elektriske spænding aktiviteres og føres videre fra celle til celle. Cellerne forsøger konstant at skabe ligevægt i spændingen, men nogle aktiviteter i cellens membran gør (fx. natriumkalium pumpen), at den opretholdes et konstant spændingsforhold i cellen. Natriumkalium pumpen kræver energi for at kunne fungere, og ved mangel på energi eller mangel på nogle af de stoffer der indgår i aktiviteten (kalium, natrium, chlorid og calcium), kan den elektriske spændingsforskel ikke opretholdes, og den elektriske aktivitet vil stoppe.

Når en hjertecelle mister sin negative ladning kaldes dette for en depolarisering. Dette er når spændingsforskellen bliver tilstrækkelig høj, og den dermed bliver tvunget til at udligne forskellen. Når en hjertecelle depolariserer, sendes signalet fra celle til celle, og overfører dermed aktivitet til cellen ved siden af, som skaber et flow af elektrisk aktivitet. Denne elektriske aktivitet der breder sig fra celle til celle, kan registreres af en elektrode der sidder på kroppens overflade.

Efter depolariseringen er overstået, vil hjertecellen begynde at genopbygge spændingsforskellen igen, i en process kaldet repolarisering. (re-polarisering modsat de-polarisering). Denne repolariseringen kan ligeledes blive registreret af en elektrode.

Alle bevægelser af den elektriske aktivitet kan derfor blive målt af en elektrode, og består udelukkende af depolarisering og repolarisering af hjertet.

 

Gap-Junction

En måde celler kommunikerer på,
Hjertetsmuskelceller adskiller sig markant fra andre muskelceller i kroppen ved, at alle hjertemuskelcellerne er indbyrdes forbundne med såkaldt gap-junctions, hvorigennem elektrisk membranaktivitet, aktionspotentialer, forplanter sig fra en celle til den næste. Dette er årsagen til, at alle hjertemuskelceller trækker sig sammen ved hvert hjerteslag; hjertets sammentrækning er “alt eller intet”. Gap-junctions er en celleopbygning, hvor der er forbindelse mellem to celler, sådan at den elektriske aktivitet kan springer fra den ene celle til den anden. Uden dette ville en enkelt celle opnå aktionspotentiale og “depolarisere”, men dette ville ikke sprede sig til sidemakkeren, og hjertet ville ikke trække sig sammen. Ved gap-junctions sørges der for, at hele hjertet følger den samme handling.

Gap_cell_junction-en.svg

 

Hjerteceller

Inden for kardiologi skal du kende til 3 typer af celler.

  • Pacemaker celler (Celler der skaber den elektriske aktivitet, som breder sig til andre celler)
  • Elektriske ledende celler (Celler der er lavet på en måde, hvor den elektriske aktivitet løber hurtigere. Disse er derfor den mest effektive måde for den elektriske aktivitet at komme hurtigt frem)
  • Myokardie celler  (Hjertets muskelceller, der laver det hårde arbejde med at trække sig sammen. Disse er selve motoren der sørger for, at hjerte-maskinen kan køre)

 

Pacemaker celler

Disse celler er i stand til at depolarisere spontant igen og igen, og følger en bestemt rytme for dette. Hvad der bestemmer rytmen er mere komplekst, men for disse celler er det bl.a. cellens medfødte elektriske karakteristika samt kroppens neuro og hormonelle responser. Hver eneste depolarisering resutltere i en bølge af depolariseringer igennem hele det raske hjerte.

Tager en enkelt pacemaker celle og måler på denne, kan man spore noget der kaldes et aktionspotentiale, som er det tidspunkt, hvor pludseligt depolariserer. For hver depolarisering der opstår, skabes et aktionspotentiale i cellen, som stimulere nabocellen til at depolarisere og skabe sit eget aktionspotentiale. Dette fortsætter indtil hele hjertet er depolariseret, og sker på et splitsekundt.

De dominerende pacemaker-celler i hjertet sidder øverst i højre atrium. Denne gruppe af celler kaldes for sinus-knuden, og “skyder” normalt i en frekvens på mellem 60 og 100 gange i minuttet. Rytmen varierer naturligvis ud fra et ton af forskellige faktorer, hvor bl.a. kroppens auotnome nervesystem og fysiske aktivitet spiller en stor rolle, samt hormoner i kroppen.

Alle celler i kroppen har faktisk evnen til at fungere som pacemaker-celler, idet kroppen ikke ville fungere uden den elektriske aktivitet, og cellerne derfor, som et nødberedskab, kan fungere hvis pacemaker-cellerne går i stå. De andre celler end pacemaker-celler, når dog ikke at udsende en elektrisk impuls, før pacemaker-cellen allerede har sat den elektriske aktivitet i gang. Dette skyldes, at disse skyder at pacemaker-cellerne skyder med en højere frekvens (60-100) end de resterende celler.

 

Elektrisk ledende celler

De elektrisk ledende celler fungerer som ledninger fungerer inden for elektronik. Elektricitet kan bevæge sig igennem luft og land, men på en ukontrolleret og langsom måde. Igennem ledninger kan vi derimod bestemme retningen af elektriciteten, og desuden løber elektriciteten hurtigere, når den er inde i vores fiber ledninger. Det samme er gælende for hjertets elektrisk ledende celler. Det er en bane af celler, hvor elektriciteten løber hurtigere og følger cellernes retning.

De elektriske celler findes fx. langt den normale løbebane i hjertes ventrikler (av-knuden, grenbundter, pukinjefibrene). De findes også i atrierne, i et bundt kaldes Bechmands bundt, som sørger for en hurtig aktivering af den venstre atrium, idet sinusknuden sidder i højre side.

 

Myokardie celler

Den langt største del af hjertets celler er myokardie-celler. Det er muskelcellerne der sørger for sammentrækningen af hjertet, og sørger for at levere blod til resten af kroppen.

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

Tid, volt og EKG-papir

Bølgerne på et EKG repræsenterer den elektriske aktivitet i hjertet. Bølgerne der bliver registreret af elektroder på kroppen bliver printet på EKG papir, som har nogle bestemte karakteristika. For at man kan sammenligne målinger imellem tidligere EKGer, er man nødt til at benytte de samle måleenheder, hvorfor EKG-papir, måleenheder og hastigheder af print, er den samme over hele landet og ens i størstedelen af verden.

Følgende målinger kan ses på et EKG:

  • Tid, som måles i milisekunder (MS)
  • Amplitude, som måles i millivolt (mV)
  • Konfigurationer, fx. takker, bølger og komplekser

EKG papir består af firkanter. Store og små firkanter. Hver lille firkant er 1 mm, og for hver femte lille firkant formes der en større firkant af 5 millimeter. Dette gør det muligt meget præcist at kunne måle forskelle i de elektriske impulser på EKG-strimlen.

Et EKG repræsenterer hjertets elektriske aktivitet på papir. Dette papir har nogle bestemte karakteristika der gør det muligt at aflæse et korrekt EKG, f.eks.;

Den vertikale akse måler amplituden af hjertets elektriske strøm. Denne måles i millivolt (mV).

Den horisontale akse måler tid. På et standard EKG-papir er hastigheden 25 mm i sekundet (25 mm/s).  Dette er 25 mindre firkanter og 5 større firkanter i sekundet.

Hver lille firkant svarer til 0,04 sekunder (1/25 = 0,04 sekunder), og hver store firkant svarer til 0,2 sekunder (1/5 = 0,2 sekunder)

EKG-strimmel forklaring

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

P-tak, QRS-kompleks, T-tak og alt derimellem

Udgangspunktet for at kunne tyde, læse og spotte ændringer i et EKG er, at man kender til det normale EKG. Det er derfor vigtigt at kende til en normale sinus-rytme. Når du analyserer et EKG, skal du undersøge hvordan EKGet er anderledes end det normale du i forvejen kender. Lad os undersøge hvad de forskellige takker og streger betyder.

Det normale EKG består af:

  • En P-tak
  • Et QRS-kompleks
  • En T-tak
  • Et PR-interval
  • m.m.
EKG-clean

P-takken, atriernes depolarisering

Den elektriske aktivitet i hjertet indvies af sinus-knuden, som udsender en spontan elektrisk impuls, identisk til den vi har diskuteret under depolarisering og repolarisering. Den elektriske impuls breder sig ud over hjertets atrier, som en ring i vandet, der spreder sig.

Når sinus-knuden udsender sit signal, ses dette ikke på et EKG, men spredningen af elektriciteten gør derimod. Som det første led i en sinus-rytme, ses den første pukkel, kaldet en P-tak.

Elektroderne på kroppen registrerer den elektriske aktivitet som p-takken, fra sinus-knudens første elektriske impuls, til atrierne har depolariseret, og den elektriske aktivitet har samlet sig igen – ved AV-knuden.

Ved et rask hjerte, findes der kun én transportvej for elektriciteten fra aterierne til ventriklerne. Når den elektriske impuls har bevæget sig over hele atrierne, er den forhindret i at bevæge sig uhæmmet over i ventriklerne, og er nødt til at følge én bestemt vej ned igennem hjertet – igennem septum, til AV-knuden. AV-knuden forsinker den elektriske impuls et øjeblik, af en vigtig og essentiel årsag; for at sikre, at atrierne er helt færdige med at trække sig sammen, og dermed har tømt det fulde indhold af blod ned i ventriklerne, inden ventriklerne begynder at trække sig sammen.

 

hjerte-default-atriel-depolarisering-png

Sinus-rytme-p-takken-png

 

 

 

 

Den atrielle sammentrækning er meget lille i forhold ventriklernes sammentrækning, og der ses derfor kun en mindre bule på EKGet. Først sammentrækkes den højre atrie, da det er der sinus-knuden sidder. Dernæst sammentrækkes den venstre atrium, og dette vises på EKGet om én P-tak.

 

BONUS-INFO: Hvis elektriciteten ikke følger den normale bevægelse

Hvad ville der ske, hvis hjertets elektriske aktivitet kunne bevæge sig frit over i ventriklerne uden om AV-knuden, eller hvis AV-knuden ikke sænker den elektriske aktivitet, inden den får lov at bevæge sig ned i ventriklerne? Dette er begge tilstande, som eksisterer i virkelighedens verden, og derfor nogle tilfælde du kan støde på.

Hvis den elektriske impuls frit kan bevæge sig over i ventriklerne, opstår der et fænomen kaldet “supra-ventrikulære impulser”. Ved denne sygdom, vil der være tilfældige impulser fra atrierne, som uhæmmet springer over i ventriklerne, og skaber en uhensigtsmæssig og utidig sammentrækning af ventriklerne. Dette både forvirrer, og giver en kortvarig utilstrækkelig fyldning/tømning af hjertet, og derfor en uønsket tilstand. Alt efter hvor stort et “hul” der er i væggen mellem atrierne og ventriklerne, vil mængden af impulser, der springer over, variere. Jo flere impulser der springer over, og dermed aktiverer ventriklerne uventet, jo værre en tilstand er dette.

Hvis AV-knuden ikke bremser det elektriske signal, er der risiko for, at ventriklerne trækker sig sammen, inden at atrierne har nået at tømme sig helt, og ventriklerne er derfor ikke helt fyldt med blog. Dette har en uhensigtsmæssig konsekvens for hjertet, og kan i nogle sygdomstilfælde være fatale. Tilstanden bevirker, at hjertet sender en mindre mængde blod ud i kroppens kredsløb end ønsket, og da fyldningen af hjertet er mindre end tiltænkt, har hjertet sværere ved at skubbe blodet afsted med et tryk, som er nødvendigt for at få blodet rundt i hele kroppen – dette vil give lavt blodtryk.

 

Forsinkelsen ved septum og AV-knuden

Idet den elektriske impuls har skabt en depolarisering af begge atrier, samler den elektriske impuls sig nu ved AV-knuden, som lokaliseres imellem atrierne ved septum-væggen. Impulserne er forhindret i at bevæge sig frit fra atrierne og over i ventriklerne, da hjertets konstruktion er lavet således at den elektriske impuls skal igennem AV-knude. Når den elektriske impuls kommer til AV-knuden, sørger denne for at skabe en fysisk forsinkelse af den elektriske impulsDenne forsinkelse er som nævnt essentiel, for at atrierne kan færdiggøre den fulde kontraktion og tømme alt blodet ned i ventriklerne, inden ventriklerne begynder at kontrahere. Forsinkelsen varer kun en tiendedel af et sekund.

 

 

PQ/PR-interval

Lige efter P-takken kommer der et interval kaldet PR-intervallet, også kaldet PQ-intervallet i nogle lærebøger, men her kalder vi det PR-intervallet. I dette interval er atrierne i forvejen depolariseret, og den elektriske impuls er på vej til ventriklerne, og forsinkes af AV-knuden. Har man et unormalt forlænget PR-interval, er der som regel en forstyrrelse imellem atrierne og ventriklerne af den ene eller anden årsag, og dette kan komme til udtryk i form af en AV-blok (1, 2, 3).

 

Ventrikulær depolarisering, QRS-komplekset

Det elektriske system i ventriklerne er lidt mere komplekst end atrierne, idet det indeholder flere elementer. Ventriklernes elektriske system indeholder:

  • Det his’ske bundt
  • Det venstre og højre grenbundt
  • Pukinjefibrene

Hjerte-default-ventrikel-system-png

Det his’ske bundt opstår næsten lige efter AV-knuden og deler sig lynhurtigt til venstre og højre grenbundt. Det højre grenbundt bevæger impulsen ned igennem septum og forsætter ud i pukinjefibrene, mens det venstre grenbundt er en anelse mere kompliceret. På grund af den venstre ventrikels størrelse, deler det venstre grenbundt sig i tre hæftninger. En septal, en foranliggende og en bagvedliggende. Alle disse ender ude i de små pukinjefibre, der sørger for, at alle dele af hjertet trækker sig rigtigt sammen. Der findes 3 hæftninger, da den venstre side har et stort areal, og er nødt til at blive dækket af flere pukinjefibre, end ved den højre side.

EKG’et af et QRS-kompleks er af langt større amplitude end atrierne, hvilket her skyldes, at ventriklerne har en langt større muskelmasse, og den elektriske impuls bevæger sig derfor over et større areal, som derfor registreres som mere aktivitet. Samtidigt er QRS-komplekset en del mere end én tak som p-takken, hvilket ligeledes vidner om en mere kompliceret bevægelse af impulsen.

QRS-kompleksets tre dele

  • Den første afbøjning er nedadgående, Q-takken
  • Den næste afbøjning er opadgående, R-takken
  • Den sidste afbøjning er nedadgående og afsluttende tilbage til aksen, S-takken
    • Selvom der på nogle EKG’er ikke er nogen Q-tak, kaldes den sidste afbøjning stadig for S-takken. Q-takken skal være den allerførste afbøjning i QRS-komplekset for at kunne kaldes Q-takken (og være nedadgående)

 

hjerte-default-ventrikulær-depolarisering-pngQRS-kompleks-png

Strømmen bevæger sig fra AV-knuden i begge retninger, hvor der, primært grundet det septale grenbundt, først ses en negativ Q-tak. I takt med at elektriciteten spreder sig over, og primært ned, langs hele ventriklerne, skaber en relativt stor R-tak. Når elektriciteten har nået bunden af hjertet, bevæger meget af den sig opad igen via. pukinjefibrene, som giver en negativ S-tak.

 

Repolarisering, T-takken

Efter hjertet har været depolariseret, er det nødt til at repolarisere igen, for at gøre klar til en ny elektrisk impuls, en ny sammentrækning af hjertet, og derved endnu et pulsslag.

I denne periode genoplades cellerne i ventriklerne, hvorfor de igen er klar til en ny aktivering. Denne repolarisering ses på EKG’et som en T-tak.

Der findes desuden også en repolariseing af atrierne, men da denne foregår samtidigt med depolariseringen af ventriklerne, er denne i virkeligheden skjult – eller, den er en del af elektriciteten du ser under QRS-komplekset, men kan ikke findes særskilt.

Under T-takken er hjertetcellerne immun for yderliger stimulering, og er desuden særligt udsat for fysiske slag i denne periode, hvorfor et bestemt punkt i T-takken kaldes den vulnerable periode.

 

hjerte-repolarisering-default-pngsinus-rytme-t-takken-png

 

Stregerne imellem takkerne på en normal sinus-rytme, eller en hvilken som helst rytme faktisk, er også blevet navngivet, ligesom P-takken, QRS-komplekst og T-takken. Her snakker vi om intervallerne imellem takkerne, som kaldes PR eller PQ-intervallet, ST-segmentet og QT-intervallet.

Forskellen på et segment og et interval er simpelt – et segment er udelukkende linjen imellem f.eks. to takker, mens et interval indeholder både linjen imellem en tak, men inkluderer også mindst én tak. Se f.eks. det orange PR-segment i billedet under. Dette varer kun fra slutningen af P-takken til starten af QRS-komplekset, mens PR-intervallet i bunden, viser helt fra starten af P-takken til starten af QRS-komplekset.

 

 

 

Husk at:

    • Elektricitet i hjertet opfanges af elektroderne og viser et signal ud fra hvor kraftig elektriciteten er, og i hvilken retning elektriciteten bevæger sig
    • Den optimale bane for elektriciteten at løbe, er fra sinus-knuden igennem AV-knuden, langs det his’ske bundt, ud i hver grenbundt og fortsat ud i pukinjefibrene – En sinus-rytme.
    • P-takken karakteriserer atriernes sammentrækning
    • QRS-komplekset karakteriserer ventriklernes sammentrækning
    • Både atrierne og ventriklerne repolariserer, men ventriklernes repolarisering ses i form af T-takken.
    • Den samlede sinus-rytme ser derfor således ud:

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz


 

Del 2: Fagtermer, vinkler, grader, rytmer

 

Fagtermer

Når man omtaler elektrodernes måling af hjertet, bruges nogle bestemte fagudtryk for at tilkendegive hvilket område der er tale om. På engelsk bruges lateralt, septal, anterior, inferior, og disse udtryk kan du ligeledes benytte på dansk, men i daglig praksis er det helt i orden blot at bruge “forvæg” og “bagvæg”.

  • Inferior: Måler bunden af hjertet hvor AVF (front) sidder
  • Lateralt: Måler den venstre side af hjertet hvor I og AVL sidder
  • Anterior: Hjertets forvæg/forreste side af hjertet
  • Septalt: Da septum er hjertets skillevæg, er septalt netop denne der måles ved.
  • Højre side lateral: Den højre side af hjertet. Denne side benævnes meget sjældent, da man sjældent er syg i denne side og der derfor ikke er brug for denne afledning. Afledning aVR bruges primært til at skabe kredsløb mellem alle elektroderne.

hjerte-afledninger-maaling-png kopi

 

På nedenstående skema kan vi se elektrodernes navn inddelt i farver ud fra hvor de måler på hjertet på billedet ovenfor.

 

I forbindelse med et infarkt skelner man på dansk overordnet set mellem et bagvæg- og forvægsinfarkt.
Afledning II, III og aVF afspejler et bagvægsinfarkt, mens resten af afledningerne for et forvægsinfarkt.

 

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

Det elektriske signal

Placerer man 10 BlueSensor elektroder på kroppen og måler aktiviteten i hjertet, viser hver elektrode en forskellig elektrisk aktivitet, men hvorfor er dette?

En BlueSensor elektrode, der sidder på kroppen, måler bevægelsen af den elektriske aktivitet i forhold til den selv. Den måler på, om den elektriske aktivitet bevæger sig væk fra elektroden eller imod elektroden og dette kan ses på EKG-papiret.

Et eksempel:
Påsættes en elektrode på hver skulder af kroppen, hvorefter der sendes elektrisk aktivitet fra den ene ende af skulderen til den anden, vil elektroderne vise vidt forskellige resultater – faktisk vil vise komplet modsatte svingninger, og årsagen er denne:

  • En elektrode måler hvordan aktiviteten bevæger sig i forhold til elektroden selv
  • Når den elektriske impuls bevæger sig imod elektroden, vil den vise et positivt resultat på EKG’et
  • Når den elektriske impuls bevæger sig væk fra elektroden, vil den vise et negativt resultat på EKG’et

jhk

 

 

Som på billedet, viser elektroden AVR et negativt resultat på EKG’et, idet den elektriske impuls udelukkende bevæger sig væk fra den, og AVL viser et positivt resultat, fordi elektriciteten udelukkende bevæger sig imod elektroden.

Påsætter man AVF i midten, vil denne elektrode først vise et positivt resultat, og derefter vise et negativt resultat, som på billedet (et bifasisk udsving)

 

 

Body-electrodes-middle-png

 

Her ses at det elektriske udsving først er positivt og derefter negativt, idet den elektriske impuls først bevæger sig hen i mod BlueSensor elektroden, og derefter bevæger sig væk fra elektroden, men den ville naturligvis ikke være af samme amplitude (størrelse i udsving) som AVR eller AVL, men af halv størrelse, hvis den sidder lige i mellem de to andre elektroder.

 

Den elektriske aktivitet på hjertet

Hvis man bevægede en elektrisk aktivitet igennem hjertet som den gule pil viser, vil de tre bluesensor elektroder opfange hver sin impuls, som på billedet

Heart-3-point-electrodes-with-ecg-expn-png

 

 

 

Vinkler

Når man tager et 12-punkts EKG vises et billede af den samme elektriske aktivitet, bare fra 12 forskellige vinkler. Rytmen der ses på de 12 afledninger er altså et billede af fuldstændig den samme hændelse, den bliver bare set fra mange forskellige vinkler.

Et billedligt eksempel
Selvom ambulancen bliver betragtet af den fede cowboy fra forskellige vinkler og ser forskellige ud, alt efter hvilken side han kigger fra, så er ambulancen stadig den samme ambulance. Det er det samme med de 12 “forskellige” rytmer. Hver elektrode undersøger hjertet fra hver sin vinkel

 

forskellige vinkler

 

 

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

Elektrodernes placering 

Der påsættes 4 ekstremitetsafledninger og 6 prækordiale afledninger, som tilsammen giver 12 målinger. De 4 ekstremitetsafledninger giver 6 målinger, mens de 6 prækordiale elektroder giver 6 målinger.

 

Placering af ekstremitetsafledninger

Ekstremitetsafledningerne placeres som navnet siger på ekstremiteterne. En på hver skulder og en på hver hofte.

RL (rød)Påsættes højre skulder (langt nok ude til at blive siddende hvis armen faldt af)
RA (gul)Påsættes venstre skulder
LL (grøn)Påsættes på venstre hofte (hvor bækken-knoglen stikker frem)
LA (sort)Påsættes på højre hofte

 

De fire ekstremitetsafledninger giver 6 afledninger på EKGet, hvilket skyldes, at defibrillatoren laver nogle gennemsnitsberegninger vi kommer ind på næste afsnit. Disse udregninger udgør afledning aVR, aVL, avF, I, II og III på EKGet.

 

EKG_leads (1)

 

De prækordiale afledninger

V1Placeres i det 4. intercostale rum (mellem 4. og 5. ribbene) på den højre side af sternum (brystbenet)
Husk at clavicula ikke tæller med når du tæller
V2Placeres i det 4. intercostale rum (mellem 4. og 5. ribben) på den venstre side af sternum (brystbenet)
V4Placeres i det 5. intercostale rum (mellem 5. og 6. ribben) midt-klavikulært (i midten af clavicula)
V3Placeres mellem V2 og V4.
V6Placeres midt-axillæt i samme højde som V4
V5Placeres imellem V4 og V6

body-leads-placement-2-6-png

 

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

Ekstremitetafledninger

Nu kommer vi til en mere detaljeret analyse af ekstremitetsafledningerne, som vil gavne din måde at forstå hjertet og afledningerne på, og din evne til at udlede informationer om patienters hjerte. Takket være de fire ekstremitets-afledninger, skaber maskinen seks ekstremitets afregninger, som giver et 360 graders billede af hjertet, hvor den elektriske aktivitet bevæger sig frem og tilbage inden for denne cirkel. På billedet herunder er dette cirklen med graderne.

En cirkel består af 360 grader. Den nederste del er fra plus, fra 0 til 180º, mens den øverste del, er fra 0 til -180º

En cirkel består af 360 grader. Den nederste del er fra plus, fra 0 til 180º, mens den øverste del, er fra 0 til -180º

 

 

Husk at:

– En cirkel består af 360°, og kan opdeles i 2 x 180º
– Den ene halvdel af cirkelen er plus, fra 0º til +180º
– Den anden halvdel af cirklen er minus, fra 0º til -180º
– Hver enkelt elektrode er placeret ud fra en bestemt grad i cirklen, som bruges til at analysere hjertet
– De fire fysiske afledninger på patienten, gør, at computeren kan skabe 6 afledninger.

 

Hver afledning måler hvor meget elektrisk aktivitet der bevæger sig hen imod den retning hvor elektroden måler

  • AVR (-150º)
  • AVL (-30º)
  • I (+0º), stik imod den venstre arm
  • II (+60º)
  • AVF (+90º)
  • III (+120º)

 

Afledning II, III og AVF kaldes de inferior afledninger, fordi de kigger på undersiden af hjertet (inferior = lavere (eng)). Inferior, eller undersiden af hjertet, er en betegnelse for den del af hjertet der hviler på diafragma under hjertet.

Afledning I og AVL kaldes for de venstre-sidigt laterale afledninger eller i visse tilfælde bare den laterale, da den højresidigt-laterale , bruges meget sjældent.

AVR står alene, bruges mere eller mindre aldrig, udover til at skabe kredsløb, så denne kan du kalde lige hvad du vil 🙃

Hvis du læser på mobilen, så klik her for at se nedenstående illustration korrekt

 

 

Afledning (inferior afledninger)

Afledning II
Afledning III
Afledning AVF

Vinkel

+60º
+120º
+90º


Afledning (laterale afledninger)

Afledning I
Afledning AVL

Vinkel

+0º
-30º


Afledning

Afledning AVR

Vinkel

-150º

 

 

Alle afledningerne kigger ind på kroppen, og mere specifikt på hjertet, fra hver sin vinkel, som kan måles i netop disse grader. Har du lyst til at vide hvordan hver enkelt elektrode får sin udregning, kan du søge på Einthovens trekant, som du måske har sikker set den før. Dette er nice to know, og ikke noget du i praksis har brug for i hverdagen.

 

BONUS-INFO: Einthovens trekant

Vi kunne godt gå i dybden med Einthovens trekant, som viser hvordan hver enkelt afledning er udregnet, men dette er unødvendigt for vores formål. Se billedet og/eller søg på Einthovens trekant, hvis du vil vide mere om dette

 

 

Brug et øjeblik på at lægge mærke til, hvor de forskellige afledninger ligger i cirklen, og hvilken grad de har. Det vil være en god idé at lære disse udenad. Hvis du ikke kan/vil lære graderne, så husk på hvilken retning elektroderne peger på kroppen og hjertet.

 

 

Afledning I måler hvor meget aktivitet der bevæger sig i en lige linje ud igennem venstre ventrikel. Hvis en patient pludseligt fik en blodprop i en arterie der ligger et sted, der svarer til netop en +0º vinkel, vil du i afledning I kunne se en elektrisk aktivitet der er unormal, og som viser tegn på en blodprop i netop denne del (som er den laterale del af hjertet).

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

De prækordiale afledninger

 

De prækordiale afledninger er nemmere at forholde sig til end ekstremitetsafledningerne, og du behøver ikke kunne huske på bestemte grader for afledningerne.

Du skal kunne adskille et horisontalt og et verikalt plan, hvor de prækordiale afledninger måler et horisontalt, eller hvad du kan kalde i et tværsnit af hjertet. Dette gør, at de prækordiale afledninger, sammen med ekstremitetsafledningerne, kan give et fuldt billede af den elektriske aktivitet i hjertet, som en kasse eller en cirkel, der bevæger sig hele vejen rundt om hjertet på kryds og tværs.

Dette giver os et sæt koordinater, som vi kan bruge til at definere hvor den elektriske aktivitet løber hen, om den følger det raske hjertets bane, eller hvor den eventuelt tager en genvej.

De prækordiale afledninger kigger i disse retninger:

V1 + V2: Septalt (Ned langs septum)
V3 + V4: Anterior (Forsiden af hjertet)
V5 + V6: Lateralt (Siden af hjertet, her den venstre)

Eller den korte version: Forvæggen af hjertet (hvorimod afledning II, III og AVF måler på bagvæggen)

 

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

En gennemsnitsstrøm

Det er vigtigt at bemærke, at hver BlueSensor elektrode måler en gennemsnits-strøm af hele den elektriske aktivitet, alt imens, der rent faktisk flyver elektrisk aktivitet på tværs af hele hjertet i et split sekund. Det er altså et forholdsvis stort kaos af elektricitet der foregår i hjertet, men alligevel en meget simpel illustration af elektriciteten, som hver elektrode måler – fordi den måler den samlede gennemsnits-elektricitet.

Der kan altså godt bevæge sig elektricitet i alle mulige skøre retninger fra elektroden, men hvis størstedelen af elektriciteten bevæger sig imod elektroden i det sekund hvor du kigger på resultatet, viser den blot et overvejende positivt og simpelt resultat. Lad os lige illustrere det et øjeblik.

 

Ligesom målmanden på billede A kan skyde bolden i mange forskellige retninger i løbet af en kamp, kan man, ligesom på billede B, finde målmandens gennemsnits-retning af skud. Samme princip foregår når en elektrode måler på hjertet. Selvom elektriciteten spreder sig over hele hjertet, vil den samlede elektricitet have en gennemsnitsregning. I næste afsnit vil vi kigge mere på sinus-rytmen, som vi kender den, og som jo faktisk er den gennemsnitsretning vi har erkendt som den normale hjerterytme.

 

Den normale 12-punkts afledning

Nu ved du tre essentielle ting, som gør det muligt at kigge præcist på hvad der sker i hjertet under en 12-punkts afledning;

  • Du kender til den elektriske impuls’ normale bevægelse, og navnet på segmenter, takker og intervaller der bliver genereret.
  • Du kender til et 12-punkts ekg, hvor de seks prækordiale, og hvor de seks ekstremintetsafledninger kigger ind på hjertet
  • Du forstår det simple koncept, at en kaotisk elektrisk-impuls, vises i et gennemsnits-flow for hver enkelt elektrode.

Med dette er vi klar til at dykke dybere ned i det normale EKG, og når du helt dus med dette, er det tid til at spotte ændringer fra det normale EKG

 

Hjertekardiogrammet på maskinen

Som vi har set i et tidligere afsnit, består den normale sinus-rytme af en P-tak, et QRS-kompleks og en T-tak. Kigger man på et 12-punkts EKG, svarer dette til afledning II, som er den afledning vi som oftest ser, når vi betragter rytmen på scopet på defibrillatoren. Alle afledninger viser hver sin fortolkning af den elektriske aktivitet, og vi går nu lidt i dybden med, hvordan de forskellige takker ser ud, alt efter hvilken afledning man kigger på, og hvorfor. Nedenstående billede svarer til 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme:

 

Et 12-punkts EKG af en normal sinus-rytme

p-wave-morphology-sinus-circle-around-lead-two  ecg-leads-2-sinus-rythm-jpg

 

Husk at:

  • De bluesensor elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende hovedsageligt imod sig, vil på EKG’et vise et overvejende positivt resultat (og derfor en positiv P-tak). Dette er I, II, III, aVF, V1, v2, v3, v4, v5 og v6.
  • De bluesensor elektroder der har gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, vil på EKG’et vise et overvejende negativt resultat
  • I ovenstående: aVR-afledningen sidder fx højt i højre side, og da gennemsnitsstrømmen bevæger sig fra højre mod venstre, og fra top til bund, har aVR gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig, og viser derfor et overvejende negativt resultat
  • I ovenstående: aVL har både gennemsnitsstrømmen bevægende væk fra sig og imod sig, og viser derfor et bifasisk resultat

 

Hvad sker der rent fysiologisk i hjertet under sinus-rytmen?

Den gule pil er impulsens gennemsnitsflow

Klik på fanerne for at se de andre faser i hjertet

 

Når den atrielle depolarisering sættes i gang fra sinus-knuden, depolariserer den højre atrium først og lige efter den venstre. Gennemsnitsstrømmen bevæger sig altså fra højre mod venstre.

ELC-P-wave-default-copy-without-III-jpg

Idet atrierne er forholdsvis små i forhold til resten af hjertet og i forhold til ventriklerne, generer p-takken kun en mindre mængde aktivitet og giver dermed kun et mindre udslag på EKG’et i forhold til fx. ventriklerne (QRS).

QRS-komplekset “starter” gennemsnitsstrømmen fra AV-knuden.

Når strømmen forlader AV-knuden forsætter den langs septum. Septums depolarisering er den første del af QRS-komplekset, Q-takken. Når septum depolariserer bevæger gennemsnitsstrømmen sig meget kort fra venstre mod højre (i stedet for højre mod venstre), hvilket giver et modsat udslag, og på det normale QRS-kompleks en negativ Q-tak.

 

Heart-and-Left-bundle-branch-default-jpg kopiHeart-ventricular-depol-frontal-leads-jpg

Herefter depolariseres resten af ventriklerne, hvor impulsen bevæger sig langt overvejende ned langs septum og ud i hver side af ventriklerne, via pukinjefibrene ud i alle dele af ventriklerne. Dette udgør resten af QRS-komplekset.

For QRS-komplekset i den normale sinus-rytme, ser man altså først depolariseringen i septum fra venstre mod højre (Q-tak), dertil depolariseres ventriklerne, og idet venstre side er langt større end højre side, bevæger gennemsnitsstrømmen sig mest fra højre mod venstre, og der skabes derfor en overvejende positiv R-tak,  og til sidst kommer S-takken, hvor gennemsnitsstrømmen bevæger sig opad gennem pukinjefibrene. Alt dette sker næsten samtidigt.

T-takken repræsenterer ventriklernes repolarisering. Repolariseringen begynder som regel ved det punkt hjertet har været depolariseret sidst, og herfra bevæger den sig bagud i den modsatte retning. Repolariseringen af hjertet påvirkes let af udfrakommende faktorer (hormonale, neurologiske, pludselige stød, slag eller lign), og derfor kan udseendet af T-takken variere meget, men den er som udgangspunkt positiv i de fleste afledninger, og er som regel positiv i de afledninger der er positive, samt negative i de afledninger der er negative.

 

Udtrykket i 12 afledninger

Klik på hver enkelt afledning for at se hvordan hver enkelt elektrode i 12-punkts EKGet ser og tolker den elektriske impuls

 

I

Atrierne

I-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning I, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

I-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning I, bortset fra ved septums depolarisering (hvor den bevæger sig modsat, derfor negativ Q-tak), og det vertikale stykke ved septum og ned til bunden af hjertet

Bemærk at amplituden (højden) af QRS-komplekset er mindre ved afledning I end ved afledning II, idet impulsen bevæger sig en anelse mere væk fra I end II.

II

Atrierne

II-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig udelukkende imod afledning II, både horisontalt og vertikalt, og P-takken er derfor positiv

 

Ventriklerne

II-qrs-complex
Den elektriske impuls bevæger sig hovedsageligt imod afledning II, og afledningen er derfor positiv. Der findes ingen negativ Q-tak, i dette tilfælde, da den elektriske impuls der bevæger sig i modsat retning, udlignes af den store mængde aktivitet, der bevæger sig lige imod afledning II ned langs septum

III

Atrierne

III-P-tak
Den elektriske impuls bevæger sig langt hen af vejen imod afledning III. Den bevæger sig væk fra III i venstre atrium, men bevæger sig ligeledes tilbage til AV-knuden da det kun er muligt for impulsen at løbe fra atrierne til ventriklerne gennem AV-knuden i et sundt hjerte

Ventriklerne

III-QRS-complex
Den elektriske impuls bevæger sig vertikalt ned af septum, som giver et positivt resultat. Her deler impulsen sig til hver ventrikel. Der ses ingen Q-tak, idet impulsen i septum fra venstre mod højre bidrager til et positivt QRS, i stedet for en negativ Q-tak. Gennemsnittet af den elektriske impuls er overvejende positiv, og QRS-komplekset er derfor positivt

aVR

Atrierne

aVR-p-tak
aVR måler højt i højre side af hjertet, og idet impulsen bevæger sig fra højre mod venstre og fra top til bund, bevæger impulsen sig væk fra afledningen, og den er derfor udelukkende negativ i P-takken

Ventriklerne

aVR-qrs-complex kopi 
Q-takken i aVR afledningen er positiv mens resten af negativ. Hovedsageligt bevæger impulsen sig væk fra aVR, og den er derfor overvejende negativ, men Q-takken er positiv, idet impulsen bevæger sig fra venstre mod højre, som er imod afledningen

aVL

Atrierne

aVL-p-tak
Den elektriske impuls er en anelse negativ, hvilket skyldes at aVL måler højt i venstre side af atrierne. Den elektriske impuls bevæger sig fra toppen af atrierne til bunden.

Ventriklerne

aVL-qrs-complex
Gennemsnittet af den elektriske impuls er tæt på tilsvarende hinanden, hvilket giver et bifasisk resultat. Impulsen bevæger sig altså i næsten samme grad imod afledningen som den bevæger sig væk fra afledningen

aVF

Atrierne

aVF-p-tak
Den elektriske impuls bevæger sig i atrierne vertikalt imod aVF, og samtidigt en anelse horisontalt imod aVF

Ventriklerne

aVF-qrs-complex
I ventriklerne bevæger impulsen sig vertikalt og horisontalt imod aVF, og QRS-komplekset er derfor positivt. Q-takken der er et udtryk for den septale depolarisering (fra venstre mod højre) er imod afledningen, og der ses derfor ingen Q-tak, da denne blot bidrager til en forstærket positiv R-tak

V6

Atrierne

V6-P-tak
P-takken er positiv da den elektriske impuls kun bevæger sig hen imod V6

Ventriklerne

V6-Qrs-complex
Q-takken er negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V6, resten af QRS-komplekset er positivt da impulsen bevæger sig hen imod afledningen.

V5

Atrierne

V5-P-tak
P-takken er positiv da impulsen hovedsageligt bevæger sig hen imod V5.

Ventriklerne

V5-QRS-complex
QRS-komplekset i V6 er positivt, da den hovedsageligt bevæger sig imod V5. Q-takken er stadig negativ, da septums depolarisering bevæger sig væk fra V5.

V4

Atrierne

V4-P-tak
P-takken er positiv da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at P-takken på dette EKG er den højeste amplitude, da V4’s placering næsten er i forlængelse af gennemsnitsstrømmen i atrierne, når den bevæger sig fra sinus-knuden til AV-knuden

Ventriklerne

V4-Qrs-complex
QRS-komplekset er næsten udelukkende positivt, da impulsen bevæger sig imod V4. Bemærk at der kun er en meget lille Q-tak (hvis nogen overhovedet). Dette er et udtryk for at gennemsnitsstrømmen under septums depolarisering, bevæger sig næsten lige så meget imod som væk fra V4 (Grundet V4’s sydlige placering samt en begyndende depolarisering af venstre ventrikel, hvor venstre grenbundt bevæger sig henover ventriklen i højde med septums depolarisering

V3

Atrierne

V3-p-tak-kopi
P-takken i V3 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod V3.

Ventriklerne

V3-qrs-complex-copy
QRS-komplekset i V3 er positiv da impulsen primært bevæger sig imod afledning. Bemærk at der ingen Q-tak er. Overvej hvorfor.

V2

Atrierne

V2-p-tak-kopi
P-takken i V2 er hovedsagligt positiv, da impulsen bevæger sig imod afledningen (Fra toppen af ventriklerne til bund, samt fra højre side af atrierne til AV-knuden i midten.

Ventriklerne

V2-qrs-complex-kopi
QRS-komplekset i V2 er bifasisk – det er altså først positivt og derefter negativt. Depolariseringen af septum giver et positivt resultat i V2, da impulsen i septum bevæger sig fra venstre mod højre, som i dette tilfælde er imod afledningen. Derudover er resten af komplekset negativt, da impulsen bevæger sig væk fra afledningen

V1

Atrierne

V1-p-tak-kopi
V1 er primært positiv da impulsen hovedsagligt bevæger sig imod afledningen. Muligvis ikke meget i den horisontale retning, men den vertikale retning har udelukkende positiv indflydelse på P-takken

Ventriklerne

V1-qrs-complex-kopi
Da V1 ligger endnu mere mod højre side end V2, ses der nogenlunde samme resultat som i V2, blot en anelse forstærket.

V-afledningerne samlet

Heart-ventriular-depol-horizontal-leads-ecg-jpg

Karakteristiska for en normal sinus-rytme

For at kunne forholde sig til fakta omkring, hvornår en normal sinus-rytme karakteriseres som dette, er det lavet nogle retningslinjer der skal være opfyldt, før man kan kalde det en sinus-rytme.

Man husker ofte tingene bedre når man forstår baggrunden for det man prøver at lære, så prøv i stedet at svare på, hvorfor kriterierne for en sinus-rytme er disse:

  • Rytmen skal være regelmæssig. Hvorfor? (ad.1)
  • Rytme skal have en frekvens på mellem 50-100 i minuttet. Hvorfor? (ad.2)
  • Der skal altid være en P-tak foran hvert QRS-kompleks. Hvorfor? (ad. 3)
  • PR / PQ-intervallet skal være mellem 0,12-0,20 sekunder (3-5 små bokse). Hvorfor? (ad. 4)
  • QRS-komplekset må ikke overstige 0,12 sekunder (3 bokse). Hvorfor? (ad. 5)

 

  1. Der kan være flere årsager, men én af dem er, at hvis frekvensen er uregelmæssig, er der steder i hjertet hvor elektriciteten skyder genvej fra den normale løbebane. Dette kan f.eks. være ved et hul mellem atrierne og ventriklerne, sådan at ekstra impulser fra atrierne springer ned i ventriklerne, uden om AV-knuden. Dette vil give Supraventrikulære ekstrasystoler, som vi har diskuteret i tidligere afsnit.
  2. Hvis en rytme er under 50, kaldes den for en bradykardi, og hvis rytmen er over 100, kaldes dette for en takykardi. Heraf en sinus-brady eller en sinus-takykardi. En normal sinusrytme skal derfor ikke være en bradykardi, og heller ikke en takykardi.
  3. P-takken er atriernes sammentrækning. Hvis der ikke kommer en atriel sammentrækning før en ventrikulær sammentrækning, kan det ikke betegnes som en normal sinus-rytme, og noget kan tyde på, at ventriklerne kører deres eget show.
  4. Hvis PR / PQ-intervallet tager længere end 0,20 sekunder, er der noget galt et sted. Som oftest er det AV-knuden der er for langsom til at sende signalet videre. Hvis PR / PQ-intervallet er længere end 0,20 sekunder, skyldes det oftest en AV-blok af 1., 2., eller 3., grad, som vi kommer til i næste afsnit.
  5. Hvis ventriklerne tager længere end 0,12 sekunder om at depolarisere, er der en forsinkelse et sted. Hvor ville denne forsinkelse være? I ventriklernes grenbundt/pukinjefibrene, idet signalet allerede har forladt atrierne, og nu er i ventriklerne. Dette kendetegnes oftest ved et grenblok, hvor der er noget der forstyrrer den normale løbebane i grenbundterne, enten højre eller venstre – deraf Højre grenblok og Venstre grenblok

 

Er rytmen ikke en normal SR, skal du finde ud af hvor den skiller sig ud. Der er tydelige tegn (fx. en forlænget PR = Av-blok, et forlænget QRS-kompleks = mulig grenblok).

Disse giver nogle klare hints til, hvad man skal søge videre efter. Når du har fundet disse, skal du blot søge at bekræfte din hypotese, ved at finde andre tegn på det samme (pas på tunnelsyn)

Giver det mening? Eller er EKG forevigt din kæphest? Husk du kan træne dette hver uge på ambulancevejen, ved at tilmelde dig ugens quiz, eller du kan købe premium og træne alt det du vil.

 

 

Modtag en hurtig EKG Quiz hver uge

Hold dit EKG ved lige - Skriv dig op her og modtag en MEGET kort EKG-Quiz hver uge. Nemt, hurtigt og smart.


DEL 3: Arytmier

 

Her gennemgår vi en lang række arytmier.

Vi starter lige med en normal sinus-rytme

Normal sinus-rytme

EKG:

Normal-sinus-rytme-defi

Kriterier for sinus-rytmen:
En puls på 50-100 slag i minuttet.
Regelmæssighed.
P-takker til stede før hvert QRS kompleks
PR-interval er mellem 0,12-0,2 s (3-5 små bokse)
QRS kompleks er under eller maksimalt 0,12 s (3 små bokse)

Husk at en sinus-rytme under 50 er en sinus bradykardi, mens en rytme over 100 er en sinus takykardi.

 

Ventrikulær takykardi

EKG:
VT-high-defi
VT-low-defi

Årsag:
Et område i ventriklen depolariserer med høj frekvens (ventrikulære ekstrasystoler). Depolariseringen spreder sig abnormt, og der skabes derfor brede og unormale QRS-komplekser. Ventriklerne når ikke at blive fyldt inden næste depolarisering. Der opstår hjertestop hvis hjertets frekvens ikke sænkes, da hjertet udtrættes.

Kendetegn:
Ingen P-takker
Breddeøget QRS-komplekser
Frekvens over 120/min
Ensartet rytme

 

Ventrikelflimmer - Stødbar rytme

EKG:
Ventrikel-flimmer-defi

Årsag:
Hjertets ventrikler pumper formålløst af forskellig og tilfældig kraft og rytme
Denne rytme opstår lige inden hjertestop

Kendetegn:
Ukoordineret og uden system eller tydelige komplekser
Forskel på bredde og størrelse
Hulter til bulter

 

St-elevation og depression

Sinus rytme med ST-elevation (STEMI ca. 70%):
Sinus-ST-elevation-12

Årsag:
Myokardiel vævsdød (eller nær-vævsdød) eller pericarditis
STEMI opstår ved en komplet eller nær-komplet okklusion af en større koronar-arterie grundet aterosklerose.

Kendetegn:
Elevation af ST-elementet på én eller flere afledninger (som afgører evt. okklussionssted) i forhold til den isoelektriske linje.
Elevationen skal være signifikante, dvs. den skal være mere end 1 mm i amplituden
Ligeledes skal der som udgangspunkt være ST-elevationer/depressioner i to sammenhængende afledninger, før at man kan sige at der er signifikant forandringer af ST-segmentet.

Sinus-rytme med ST-depression (Non-STEMI ca. 30%):
sinus-depression-12-leads

Årsag:
Nonstemi opstår ved en komplet okklusion af en mindre koronar-arterie eller en delvis okklusion af en større koronar arterie, som kan have stået på over længere tid

Kendetegn:
Depression af ST-elementet på én eller flere afledninger i forhold til den isoelektriske linje

 

Asystoli

EKG:
Asystoli-defi kopi

Årsag:
Ingen elektrisk impuls, hjertestop

Kendetegn:
Flad lige linje uden elektrisk aktivitet

 

3. grads AV-blok

EKG:
3. grads AV-blok
3-grads-av-block-clear-leads-jpg

Årsag:
Oftest overledningsproblemer i AV-knuden og his’ske bundt

Mistænkeligt fund:
– Forlænget PR-interval skal vække mistanke om AV-blok (Også kaldet PQ-interval i nogle sammenhænge)

Hver gang der er forlænget PR-interval, skal du altså have AV-blok i baghovedet
(> 0,12-0,2 s)

 

Grenblok

EKG:

Når der er mistanke om grenblok er EKG’et jr. behandlerinstrukser ikke muligt for os at tyde korrekt, da takkerne kan skjule sig bag hinanden. Det vil sige, at når der er breddeøget QRS-komplekser, og der derfor er mistanke om grenblok, skal dette noteres og informeres til kardiolog. Vi vil dog alligevel gennemgå grenblok nu.

Mistænkeligt fund:
Vi mistænker kun grenblok ved breddeøget QRS-kompleks (QRS > 3 små tern)

Fremgangsmåde:
Kig efter M-figuration

RBBB:
Led efter M-figuration i V1 og derefter QRS-mønstre i V5/V6
RBBB-with-copyright-ambulancevejen

LBBB:
Led efter M-figuration i V5 og/eller V6 samt negative RS-mønstre (ingen Q) i V1
LBBB-12

 

Atrieflagren

EKG:
atrie-flagren-defi

Årsag:
Ved atrieflagren stammer impulsen i forkamrene fra et andet sted end fra sinusknuden. Impulserne er regelmæssige men kommer hurtigt, op til 300 gange i minuttet. Hvis ikke AV-knuden bremser nogle af impulserne, får patienterne alt for hurtig puls.

Kendetegn:
– Savtakket linje
– Oftest hurtig rytme
– Kan variere med antal af QRS-komplekser i 2:1, 3:1 eller 4:1 (atrier:ventrikler)

 

Atrieflimmer

EKG:
Atrieflimmer-defi

Årsag:
Ved atrieflimren udløses den elektriske impuls tilfældige steder i forkamrene. Impulser “kører” rundt i forkamrene, hvilket betyder at de ikke trækker sig ordentligt sammen, men blot står og “flimrer”

Kendetegn:
– Savtakket linje
– Ingen P-takker kan identificeres (hvilket giver en uregelmæssig basislinje)
– Uafhængig overledning mellem atrierne og ventriklerne
– Mindre styrke af impulserne i forhold til atrieflagren

 

Supraventrikulær takykardi (SVT)

EKG:
supra-ventricular-tachycardy-defi2

Kendetegn:
Ingen synlige P-takker (eller også ligger de højt på QRS-komplekset)
Frekvens på 150-180/min
Normalt QRS-kompleks, da impulsen løber normalt gennem det his’ske bundt i ventriklerne

Årsag:
Rytmen her kaldes også for AV nodal reentry takykardi. AVNRT skyldes en forhastet impuls i atrierne. Denne impuls forekommer når der sendes en yderlig impuls før den “rigtige” impuls, der stadig er i gang med at sammentrække atrierne. Den forhastet impuls løber igennem AV-knuden, og på tidspunktet den “rigtige” impuls kommer til AV-knuden, kan den ikke benytte det tiltænkte ledningsnet igennem AV-knuden, da den tidlige impuls allerede har manifesteret sig, og bliver derfor nødt til at bevæge sig tilbage og derefter ind igen som et “re-entry”, altså en gentagelse af impulsen i AV-knuden. Dette kan viderføre en takykardi kaldet AVNRT.

Wolf-parkinson-white syndrom er lignende tilstand, hvor patienten har medfødt eller udviklet et ekstra ledningsnet imellem atrierne og ventriklerne, sådan at den elektriske impuls kan løbe tilbage igennem disse, i stedet for at benytte AV-knuden. Denne tilstand kan ligeledes give kraftig takykardi

 

AV-blok

EKG:

1. grads AV-blok:
Èn P-tak per QRS-kompleks
Forlænget overledning fra P til QRS
1-grads-av-block-real kopi

2. grads AV-blok (Mobitz type 2)
Tilfældige slag der ikke overledes
P:QRS øget med 2:1, 3:1 eller 4:1
2-grads-av-block-type-1-wenckenbach

2. grads AV-blok (Mobits type 1 (Wenckenbach))
Progressiv PR-forlængelse
Periodevis udfald af QRS kompleks.
2-grads-AV-blok-mobitz-2-wenckenbach

Årsag:
Oftest overledningsproblemer i AV-knuden og his’ske bundt

Mistænkeligt fund:
– Forlænget PR-interval skal vække mistanke om AV-blok (Også kaldet PQ-interval i nogle sammenhænge)

Hver gang der er forlænget PR-interval, skal du altså have AV-blok i baghovedet
(> 0,12-0,2 s)

Fremgangsmåde:
Brug denne fremgangsmåde efter du har konstateret forlænget PR-interval, for at finde ud af hvilken grad/type det er.

Er PR-intervallet konstant eller variabel? Er forlængelsen i PR-intervallet den samme forlængelse fra slag til salg, eller er den forskellig?

  • Konstant:
    – Evaluer forholdet mellem P og QRS
    Der er 1 P per QRS-kompleks = 1. grads AV-blok
    Over 1 P per QRS-kompleks = 2. grads AV-blok (Type 2)
  • Variabel:
    – Evaluér R til R interval
    Hvis R-R intervallet er konstant = 3. grads AV-blok
    Hvis R-R intervallet er variabelt = 2. grads AV-blok (Type 1 Wenckenbach)

av-blok-chart-jpg-real

Hvordan kan man skelne og huske imellem de to 2. grads blokader?

En måde der kan bruges er, at inddele dem i grupperinger sammen.

1. grads AV-blok + 2. grads AV-blok type 2 – Disse er mindre farlige
3. grads AV-blok + 2. grads AV-blok type 1 (Wenkenbach) – Disse er meget farlige

2. grads AV-blok type 1 (Wenkenbach) kan hurtigt blive til en 3. grads AV-blok, og passer derfor godt i gruppe med denne.

 

 

Torsades de pointes

EKG:
Torsade-de-point-defi

Kendetegn:
Ukoordineret ligesom VF
EKG-udsalg bliver mindre eller større,

Årsag:
Ses ofte i forbindelse med funktionssvigt af NaCl-pumpen hos fx. alkoholikere 

 

Lungeemboli

EKG:
S1Q3T3-ekg-leads-12-punkt

Årsag:
En blodprop i lungerne

Kendetegn:
Der findes nogle særlige kendetegn for en blodprop i lungerne, såkaldte S1Q3T3 kriterier.
Hvis du under I (Romertal 1) kan se en S-tak som på billedet, du under III kan finde en Q-tak som på billedet, og du dertil under III finder en negativ T-tak, opfylder patienten EKG-kriterier for en blodprop i lungerne. Det er dog meget vigtigt at opretholde disse symptomer med patientens kliniske symptomer.

Har du en patient der er respiratorisk påvirket og evt. har smerter i brystet uden at du mistænker hjertet, kan du være opmærksom på S1Q3T3 kriterierne. Lad her en negativ T-tak i afledning III være dit hint.

 

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

Rytmebestemmelse og undersøgelsesmetodik

For at bestemme hjerterytmen manuelt vha. et EKG kan man benytte følgende to metoder

1500 reglen:

  • Tæl antal små tern mellem R-tak og R-tak.
  • 1500 divideres derefter med antal små tern mellem R-tak til R-tak

300 reglen:

  • Tæl antal store tern mellem R-tak og R-tak
  • 300 divideres med antal store tern mellem R-tak og R-tak

1 stort tern = 300 bpm
2 store tern = 150 bpm
3 store tern = 100 bpm
4 store tern = 75 bpm
5 store tern = 60 bpm
6 store tern = 50 bpm

Hvis du kan ovenstående tal udenad, kan du hurtigt spotte afstanden mellem R-R, tælle store tern, og hurtigt antage en hjerterytme, og du kan altid tælle den helt præcist efterfølgende, når du har tid. 3 store tern = 100, 4 store tern = 75, 5 store tern = 60.

EKG undersøgelsesmetodik

Der er lige så mange måder at tyde et EKG på som der er ambulancereddere, og den ene kan være lige så god som den anden.

Det er vigtigt at have en eller anden form for metodik, for at sikre, at man ikke glemmer vigtige elementer, men i sidste ende handler det om at finde en metode der virker for dig. Her præsenterer vi en metode der kan virke, og dertil kan du indrette den efter hvordan du arbejder.

  1. Husk ikke at stirre blindt på EKG’et men sammenhold det med patientens kliniske tilstand
  2. Bestem hjerterytmen (brady, normal, takykardi)
  3. Regelmæssighed (er rytmen regelmæssig, tæl fra R-tak til R-tak)
  4. Mål længden af PR-intervallet, størrelsen og udseendet på QRS-komplekserne (PR: maks 0,12-0,20s, QRS-interval: 0,12 s)
  5. Stil disse spørgsmål:
    – Er der normale P-takker?
    – Hvordan er forholdene mellem P og QRS-komplekserne? 1:1, 1:2, osv.
    – Er QRS-komplekset breddeøget eller formindsket?
    – Er der ST-elevationer eller depressioner?
  6. Er PR-forlænget, så tænk i AV-blok og følg algoritmen for disse
  7. Er QRS-komplekset breddeøget, så undersøg for grenblok og lungeemboli

 

Se om du har forstået hvad du har læst

👇

Tag quiz

 

 

Afsluttende QUIZ

Vi sender dig resultatet efter quizzen - Skriv din mail og tryk Start!

Din e-mail adresse

 

 

Ønsker du også at holde dit faglige niveau ved lige?
Så husk at tilmelde dig en ugentlige og uforpligtende EKG-Quiz – Du finder tilmeldingen tilbage i toppen af siden